FORMULIR PENDAFTARAN HAJI KHUSUS
No KTP
Nama Lengkap
Nama Ayah Kandung
Temp./Tgl. Lahir
Usia
Kewarganegaraan
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Rumah
-
Area Code
Phone Number
Telepon Kantor
-
Area Code
Phone Number
Handphone
-
Area Code
Phone Number
E-mail
NOMOR PASPORT
Dikeluarkan / Masa Berlaku
Tempat dikeluarkan
Masa Berlaku
Pendidikan
Please Select
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1/D2/D3/SM
5. S1
6.S2
7.S3
Pekerjaan
Please Select
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Dagang
4. Tani/Nelayan
5. Ibu Rumah Tangga
6. Pelajar/Mahasiswa
7. Swasta
8. BUMN / BUMD
8. Pensiunan
Nama Mahram
Hubungan Mahram
Please Select
1. Suami / Istri
2. Anak
3. Adik / Kakak
4. Orang Tua
5. Keponakan
6. Bibi
7. Women Group
Status
Please Select
1. Belum Menikah
2. Menikah
3. Janda / Duda
Golongan Darah
Please Select
1. A
2. B
3. AB
4. O
Ciri-ciri 1
Please Select
1. Rambut Lurus
2. Rambut Ikal
Ciri-ciri 2
Please Select
1. Alis Tipis
2. Alis Tebal
Ciri - ciri 3
Please Select
1. Hidung Mancung
2. Hidung Biasa
Ciri- ciri 4
Please Select
1. Muka Oval
2. Muka Bulat
Tinggi Badan
Berat Badan
Sudah Pernah Haji
Please Select
1. Sudah Pernah
2. Belum pernah
Paket Haji Khusus
prev
next
( X )
1 kamar 2 orang - Double
$
8,000.00
1 kamar 3 orang - Triple
$
7,500.00
1 kamar 4 orang - Quard
$
7,000.00
PILIHAN PEMBAYARAN
Please Select
1. Tunai
2. Transfer
Pesan
Persyaratan Haji Khusus :
FC Pasport
FC KK
FC KTP
FC Akte Lahir / Anak
Pasfoto (background putih, tampak wajah 80% )
Surat Ket. Sehat dari Puskesmas setempat
Apakah data yang anda masukkah sudah lengkap dan benar
Please Select
1. Sudah
2. Perlu Konfirmasi lagi.
Terima kasih. Semoga Allah senantiasa melimpahkan rahmat-Nya kepada kita untuk dapat berkunjung ke rumah-Nya. Amin
Silakan tulis kode berikut
*
Submit Form
Should be Empty: