Çölyak hastası siz misiniz?
Evet
Hayır çocuğum
Hayır annem veya babam
Yakın akrabam
Hastam
Çölyak hastası siz değilseniz bile eğer formu siz dolduruyorsanız lütfen sorulara çölyak hastası adına Çölyak hastası sizmiş gibi cevap veriniz
Çölyak hastasının adı soyadı:
*
Cinsiyeti
*
Bay
Bayan
Yaşı?
Teşhisi kaç yılında kondu?
Teşhisini kim koydu
Teşhisini nerede koydular?
Glutensiz diyet yapıyor mu?
Evet
Hayır
Kısmen
Hastalık belirtileri nelerdi?
Ishal
Kabızlık
Karında şişlik
Zayıf bünye
Kansızlık
Kilo alamama
Gelişme geriliği
Diş çürümeleri
Kemik gelişimi eksikliği
Adet düzensizliği
Kollarda ve bacaklarda uyuşma
Yorgunluk Hali
Depresyon
Unutkanlık
Asabiyet
Kusma
Karında şişlik
Yağlı sümüksü dışkı
Ağızda yaralar
Deride Kızarıklıklar ve döküntüler
Ailenizde sizden başka çölyak hastası var mı?
Hayır yok
Anneniz çölyak hastası
Babanız çölyak hastası
Kardeşlerinizden biri veya birkaçı çölyak hastası
2.Derece yakınlarınız çölyak hastası
Glutensiz ürünleri nasıl temin ediyor?
Internetten sipariş
Marketten ve alışveriş merkezlerinden
Eczanelerden
Derneklerden
Yardım kuruluşlarından
Kendiniz üretiyorsunuz
Glutensiz diyetle yaşam bilgilerini nereden alıyor?
Doktorunuzdan
Hastaneden
Çölyak derneklerinden
Diyetisyenden
Internetten
Tesbit edilen başka hastalıklarınız var mı?
Ekonomik durumunuz
Çok iyi (Aylık 20 000TL Fazla geliri olanlar)
İyi (Aylık 5000 TL den fazla geliri olanlar)
Orta (Aylık 1000 TL den fazla geliri olanlar)
Kötü (Aylık geliri 500TL-1000TL arasında olanlar)
Yardıma muhtaç (Aylık geliri 500TL nin altında olanlar)
Diğer çölyak hastalarına nasıl yardımınız olabilir?
Maddi yardım
Glutensiz ürün yardımı
Gıda yardımı
Tedavi yardımı
Eğitim ve bilgi paylaşımı
Yardımcı olamayacağım
Sıkıntılarınız
Paylaşmak İstedikleriniz /Beklentileriniz
E-Posta :
*
Telefon:
Adres:
Şehir:
Posta Kodu:
Kaydet
Should be Empty: