FICHA DE AFILIACIÓN
SÍRVASE COMPLETAR LOS DATOS REQUERIDOS A CONTINUACIÓN Y EN BREVE SERÁ CONTACTADO POR NUESTROS PROMOTORES.
IMPORTANTE: LOS CAMPOS MARCADOS CON * (ASTERISCO) SON DE LLENADO OBLIGATORIO
¿Es EMPLEADO del Estado PROVINCIAL o MUNICIPAL?
*
SI
NO
Si es EMPLEADO ESTATAL, indique REPARTICIÓN
Nº de BOLETA DE SUELDO (sólo ESTATALES)
Núnero de afiliado al SUBSIDIO DE SALUD (figura en la boleta de sueldo de trabajadores estatales)
¿Es JUBILADO y percibe sus haberes a través de ANSeS??
*
SI
NO
APELLIDO
*
NOMBRES
*
TIPO DE DOCUMENTO
*
D.N.I.
L.E.
L.C.
NUMERO DE DOCUMENTO
*
FECHA DE NACIMIENTO
*
-
Day
-
Month
Year
ESTADO CIVIL
*
CASADO/A
SOLTERO/A
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
OTRO
DOMICILIO (calle, número, piso, dpto., código postal, localidad)
*
TELÉFONO PARTICULAR
TELÉFONO LABORAL
E-MAIL
Cantidad de personas del GRUPO FAMILIAR a cargo (incluyendo al titular)
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ESCRIBA EL TEXTO DE LA IMAGEN PARA VALIDACIÓN
*
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CIERTOS, Y CONOCER Y ACEPTAR EL REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE LA MUTUALIDAD PROVINCIAL TUCUMAN SEGÚN RESOLUCIÓN 0065.
Aceptar
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