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Manifestación de intenciones en torno a la postulación a Fondo Global desde las Organizaciones HSH
Datos de quien responde la encuesta
Nombre y Apellido*
Correo Electrónico*
Cargo
Datos de la Organización/Grupo
Nombre de la organización:*
Nombre legal de la Organización:
Tipo de Organización:
Indique la fecha la fundación de su organización/grupo:
Día Mes Año
Dirección:
Localidad o Ciudad:
Provincia, Estado, Región o Departamento:
Código Postal:
País:
Si seleccionó otro país, ¿Cuál?
Teléfono (Código del país)-Código de la ciudad-número:
Fax (Código del país)-Código de la ciudad-número:
Correo Electrónico de la Organización:
Sitio Web de la Organización:
¿Tiene la organización Personería Jurídica?

Si No
Si respondió No. ¿Por qué?:
Si respondió Si. ¿Entregada por?:?

Dirección de Personerías Jurídicas Ministerio de Salud Ministerio de Bienestar Social Otro
Si respondió Otro.¿Cuál?:
Indique la fecha del Acuerdo Ministerial en que le fue concedida su Personería Jurídica:
Mes Día Año
Indique el número del Acuerdo Ministerial en que le fue concedida su Personería Jurídica:
Indique quién es el representante legal del grupo u organización:
Correo Electrónico del representante legal:
Independientemente si tiene Pesonería Jurídica o no, señale de la siguiente lista, con lo que cuenta su organización o grupo:

Personería Jurídica Estatutos Reglamento Interno Nombramientos Directivos Organigrama Estructural * Organigrama Funcional * Manuales Administrativos Manuales de Procedimientos Reglamento Contable Contabilidad Cuenta de banco institucional Se encuentra registrada en el sistema de rentas o impuestos internos de su país Asamblea de Socios Consejo Directivo Director Ejecutivo Coordinadores de Programas Auditoria Interna/Externa
* Si posee organigramas por favor facilitar una copia en un archivo comprimido, Max 1 MG por archivo:
Cantidad de funcionarios que posee la organización:
Cantidad de voluntarios que posee la organización:
¿Es mixta la organización? ¿Tiene funcionarios hombres, mujeres y trans?

Si No
Indique por favor las áreas de trabajo de la organización/grupo: (por favor comience por la más importante):

Ej: prevención, atención a PVIH, salud sexual, DD.HH, jovenes, trabajo sexual, fortalecimiento organizacional, incidencia política, etc.
Area 1
Area 2
Area 3
Area 4
Area 5
Años de experiencia en trabajo con VIH:
¿Los niveles de responsabilidad de la organización están bien definidos?:

Si No
Si respondió SI, mencione de que forma los niveles de responsabilidad están definidos:
Si respondió NO, mencione algunas razones por las cuales la organización/grupo no ha definido los niveles de responsabilidad para su funcionamiento:
Indique los objetivos de trabajo de la organización o grupo:
Indique las metas de trabajo de la organización o grupo:
Si su organización cuenta con algún de tipo de plan por favor señale el o los correspondan (marque las que correspondan):

Plan Estratégico Plan Operativo Referencial a mediano plazo Plan de Trabajo Anual Plan de Trabajo Semestral Plan de Trabajo Mensual Plan de Trabajo semanal Plan de trabajo diario No tenemos plan de trabajo
Indique las principales características de las poblaciones con las que trabaja su organización o grupo:
Si la organización cuenta con una MISION institucional, por favor enúnciela:
Si la organización cuenta con una VISIÓN institucional por favor enúnciela:
Las actividades que realiza su organización o grupo son (marque las que correspondan):

Elaboración de materiales gráficos o digitales(Folletos, Afiches, Pag. Web, Boletines impresos o digitales, etc.) Manuales, guías de capacitación Elaboración o difusión de Videos Consejería Servicios ambulatorios en Salud Capacitación Jornadas o Programas de Prevención Programas radiales o de televisión Investigación Otros
Si indicó Otros, ¿cuáles?:
Investigación / Indique el tipo de investigación ha realizado y las poblaciones de investigación:
Capacitación / entrenamiento (marque las que correspondan):

Facilitadores, monitores de actividades de capacitación Atención y apoyo Investigación Diseño de materiales educativos Consejería pre y post pruebas de VIH y reducción ITS Información y atención de línea telefónica
Línea teléfonica. ¿Tienen servicio de asesoría telefónica en...? (marque las que correspondan):

Información general en VIH/SIDA Servicios de atención a GLBT Servicios de atención de ITS Servicios de atención en VIH/SIDA
¿Tienen servicio de Asesoría Consejería en...? (marque las que correspondan):

VIH/SIDA Pruebas de VIH ITS Legal/derechos humanos Familia Pareja Salud Sexual Salud Reproductiva
¿Tienen servicios hacia el mejoramiento de la calidad de vida en...? (marque las que correspondan):

Atención Médica Atención psicológica Acompañamiento a servicios Acompañamiento domiciliario Sensibilización a los equipos de salud Capacitación a los equipos de salud Acceso a servicios de atención y cuidado de la salud de GBT Acceso a medicamentos para PVVS Adherencia a tratamientos (PVVS) Veeduría sobre prestación de servicios Legal, derechos humanos
¿Hacen Prevención con...? (marque las que correspondan):

Habilidades en técnicas de prevención Habilidades de negociación con la pareja Distribución de condones Distribución de lubricantes Mejoramiento de la autoestima Habilidades para el trabajo de prevención en pares
Para crear Climas Sociales Favorables / Construcción de Ciudadanía, ¿hacen....? (marque las que correspondan):

Campañas anti-discriminación Presencia en medios de comunicación Trabajo en coordinación / redes Creando alianzas con diversos sectores Actividades sociales y recreativas
¿Qué actividades realiza alrededor del Desarrollo organizacional? (marque las que correspondan):

Capacitación para la gestión y adminstración de la organización/grupo Gerencia de proyectos Relaciones humanas Movilización, negociación, colaboración con las comunidades Evaluación Movilización de recursos Diseño y evaluación de proyectos Planificación estratégica Sistematización de la información Espacios seguros para la oferta de los servicios de la organización/grupo
¿Qué actividades realiza alrededor de Incidencia política? (marque las que correspondan):

Entrevistas con tomadores de decisión (autoridades) Presión política Sensibilización Movilización de propuestas de políticas públicas Monitoreo de políticas y de Medios de comunicación
¿Cuáles son las fortalezas de su organización para el trabajo con GBT?: (por ejemplo: recursos, sede, contactos, técnicos, aceptación en la comunidad, jóvenes gays en proceso de formación, etc): *
*GBT: gays, bísex, trans.
¿Pertenece su organización al Mecanismo Coordinador de País del Poyecto del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA en representación de la población GBT?:

Si No
¿En el contexto GBT (HSH para el Fondo Mundial), su organización ha participado en la ejecución del Proyecto País del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA en cualquiera de sus fases?:

Si No
Si respondió Si a la pregunta anterior, describa brevemente en qué ha consistido esa participación o participaciones en el contexto GBT:
5.15 ¿En representación GBT, en qué otras iniciativas (mesas de trabajo, consejos nacinales, redes, etc.) participa su organización?:
El presupuesto anual que maneja su organización para prevención de VIH en GBT es:

Nada Hasta USD 500 Desde USD 501 hasta USD 1.000 Desde USD 1.001 hasta USD 5.000 Desde USD 5.001 hasta USD 10.000 Desde USD 10.001 hasta USD 20.000 Desde USD 20.001 hasta USD 30.000 Desde USD 30.001 hasta USD 50.000 Sobre USD 50.001
¿Cuantos beneficiarios directos alcanza con sus programas para la población GBT?
Por favor indique el tipo de necesidad de apoyo técnico que la organización/grupo requiere en la actualidad.
Elaboración de materiales:

Elaboración de materiales de difusión Folletos Afiches Manuales, guías de capacitación Boletines Videos Otros
Capacitación / entrenamiento. (Indique los tipos de capacitación y entrenamiento que brinda la organización o grupo):

Facilitadores/monitores de actividades de capacitación Atención y apoyo investigación Diseño de materiales educativos Consejería pre y post pruebas de VIH y reducción ITS Información y atención de línea telefónica
Linea telefónica. (Los servicios de información y asesoría a través de línea teléfonica):

VIH/SIDA Servicios de atención a GLBT Servicios de atención de ITS Servicios de atención en VIH/SIDA
Asesoría/Consejería:

VIH/SIDA Pruebas de VIH ITS Legal/derechos humanos Familia Pareja Salud Sexual Salud Reproductiva
Servicios hacia el mejoramiento de la calidad de vida:

Médico Psicológico Acompañamiento a servicios Acompañamiento domiciliario Sensibilización a los equipos de salud Capacitación a los equipos de salud Acceso a servicios de salud Cuidado integral de la salud personal Desarrollo Personal Acceso a medicamentos para PVVS Adherencia a tratamientos (PVVS) Veeduría sobre prestación de servicios Legal/derechos humanos
Haciendo Prevención:

Habilidades en técnicas de prevención Habilidades de negociación con la pareja Distribución de condones Distribución de lubricantes Mejoramiento de la autoestima Habilidades para el trabajo de prevención en pares Diseño de intervenciones focalizadas para el cambio de comportamiento
Creando Climas Sociales Favorables / Ciudadanía:

Campañas anti-discriminación Presencia en medios de comunicación Trabajo en coordinadoción / redes Creación de alianzas con otros sectores Actividades sociales y recreativas
Desarrollo organizacional

Sostenibilidad/sustentabilidad Capacitación para la gestión y adminstración la organización/grupo Gerencia de proyectos Relaciones humanas Movilización, negociación, colaboración con las comunidades Evaluación Movilización de recursos Diseño y evaluación de proyectos Planificación estratégica Sistematización de la información Espacios seguros para la oferta de los servicios de la organización/grupo
Incidencia política

Entrevistas con tomadores de decisión (autoridades) Presión política Sensibilización Movilización de propuestas de políticas públicas Monitoreo de políticas y de medios de comunicación
Propuestas o prioridades a considerar en la propuesta de ronda 10
¿Autoriza usted a ASICAL/CONGA a que toda la información consignada en este formulario sea pública?*

Si No
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Datos de quien responde la encuesta

Datos de la Organización/Grupo