Form

Tempahan Diagnosis & Formula
Nama Penuh :
Alamat :
No Telefon :
Email :
Tarikh Lahir :
Month Day Year
Alamat penghantaran seperti di atas ?

Ya, sama seperti di atas Tidak, saya nyatakan di bawah...
Catatan (alamat, jika berbeza dari di atas atau catatan lain):

Maklumat Pembayaran & Penghantaran

Pembayaran perlulah dibuat atas nama :

ARIFFAIZAL BIN MOHD NOR ARIFFIN

Bank : Maybank
No Akaun: 1581 2701 1381

Semua pesanan akandihantar selepaspengesahan bayaran diterima.

Bagiluar negara, arahan pembayaran PayPal akan dihantar melalui email.

Kos penghantaran :
Semenanjung Malaysia RM6
Sabah Sarawak dan Langkawi RM15
Brunei RM48
Indonesia RM90
Selain daripada di atas (luar negara) akan dimaklumkan

Nota: Syarikat pengurusan urusan penghantaran dari Malaysia oleh :
Majuba Enterprise. Majuba Enterprise (no. syarikat IP 0202335-T)
No 14 Lebuh Wira Jaya, Taman Rapat Setia Baru,
31350 Ipoh

012-4008972

Penghantaran yang digunakan sama ada Sky Net atau Pos Laju

Should be Empty:

Tempahan Diagnosis & Formula