Form

Pre-Registration Form/Forma de Pre-Registration
First Name/Nombre*
Last Name/Apellido*
E-mail/Correo Electronico
Phone/Tel*
Nombre de Persona - En caso de Emergencia*
Numero de Tel de Persona En caso de Emergencia*
Address/Dirección*
Street Type/Tipo de calle
City/Ciudad*
Zip Code/Codigo Postal*
Country of Birth/Pais de Nacimiento*
Date of Birth/Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano)*
Native Language/Lengua Materna*

Spanish English
Do you speak fluent English?/Habla ingles fluidio?*

Yes No
Como se entero de los cursos de Caminos?/How did you hear about Caminos?*

Student Referral/Por una Alumna de Caminos Flyer/Volante Agency or Group Referral-Agencia/grupo me informo Radio Announcement/Anumcio de Radio Other/Otra
Marital Status/Estado Civil*
# of Family Members living at your home address/# de miembros de su familia que viven en su misma direccion*
# of Children/# De Hijos*
Age Group of Children/Tengo ninos entre las edades de:*

none under 1/menos de 1 año 1-3 years/años 4-5 years/años 6-17 years/años 18+
Do you need childcare?/Necesita cuidado de niños?

Sí/Yes No Not sure/No estoy segura
My income is/Mis ingresos son ...*
The income of my husband/partner/Ingresos de mi pareja/esposo*
# of Relatives?/# de familiares que viven en su casa*
Which of these benefits do you receive?/Cuales de estos beneficios usted recibe?*

CalWorks Food Stamps Social Security Medi-CAL Public Housing/Section 8 Discapacidad(disability) Refugio(shelter) Desempleo(Unemployed) Inmigrante Violencia Domestica Vivienda Insaludable Encarcelado/a Termino Prepatoria(High School) Child Support None
Total income from relatives/Total de ingressos de sus familiares*
Name of your employer/Nombre de su empleador*
Horas de Trabajo

Full-time/Tiempo Completo-40 horas a la semana Part-time/Medio Tiempo- 20 horas o menos
Date of hire/Fecha de inicio de trabajo*
Address of Employer/Direccion de su Empleador?
Telephone of Employer/Telefono de Empleador
Hourly Wage/Cuanto gana por hora?*
If you don't earn an hourly wage, how much are you paid and how often?/Si no le pagan por hora, cuantas horas trabaja y cada cuando le pagan?
I am a/Yo soy una:*
Course/Curso
Reason for wanting to take courses./Motivo por el cual desea tomar cursos*

Obtener Mejor Empleo con mas Altos Ingresos Ayudar a mis hijos con su tarea usando la computadora Superacion Personal Utilizar la computadora para informarme de servicios sociales y hacer citas Visitar sitios relacionados con la salud Usar la aplicacion School Loop para informarme sobre el progreso academico de mis hijos Comunicarme por correo electronico con familia en otros paises Diversion
Send me CAMINOS e-news/Mandame e-informes sobre CAMINOS

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