Form

Selamat Datang di Gaya Hidup Organik Melilea
Raih Kesehatan dan Kecantikan Sejati dengan Gaya Hidup Organik

===============

Syarat Pendaftaran :
a. Isi formulir berikut ini,
b. Biaya pendaftaran Rp. 55.000, (dengan mendapatkan buku panduan & info produk)
c. Copy KTP / SIM

Kami sangat menghargai privasi Anda, oleh karenanya data pribadi Anda tidak akan kami sebarkan dan tidak kami salah gunakan. Data Anda hanya kami pergunakan untuk keperluan pendaftaran Melilea.

Terimakasih atas kepercayaan Anda.

DATA PRIBADI =========================================

Nama (sesuai KTP/SIM)*

Jenis Kelamin*

Tanggal Lahir*

- Day - Month Year

No. KTP / NIK*

Telepon/ Hanphone*

Pendaftaran akan dikonfirmasikan juga melalui sms.

E-mail (disarankan)

konfirmasi pendaftaran juga kami kirimkan ke email Anda

KTP/SIM (scan dan upload, maks. 400KB)

KTP/ SIM diperlukan untuk lampiran pendaftaran

ALAMAT =============================================

Alamat surat*

Jika ada lengkapi dengan RT, RW,Kelurahan dan Kecamatan

Kota*

Kode Pos

Propinsi*

BANK (jika ada) ========================================
(diperlukan untuk penerimaan bonus Anda,
jika belum ada bisa menyusul)

Bank

Bank Lain

No. Rekening

Nama Sesuai Rek. Bank

Data Pasangan (jik ada) ==================================

Nama Pasangan

Tanggal Lahir Pasangan

- Day - Month Year

Data Ahli Waris =========================================

Nama Ahli Waris*

Hubungan Ahli Waris

Keanggotaan sudah termasuk pasangan

Pesan atau tambahan informasi yang ingin Anda sampaikan

Pemesanan

Pada saat pendaftaran ini Anda dapat sekaligus berbelanja dengan langsung berlaku harga member / distributor.
Silakan isi jumlah pesanan pada kotak yang tersedia
============================================================

-- Form Pemesanan --
Inner Beauty / Kesehatan dari Dalam
============================================================