Quota Trail Competitivi (entry fee):
ORSA MAGGIORE (25K • 1900 D+) • € 15,00 FINO AL 30 APRILE • € 25,00 DAL 1 AL 24 MAGGIO
ORSA MARATHON (43K • 2800 D+) • € 20,00 FINO AL 30 APRILE • € 30,00 DAL 1 AL 24 MAGGIO

Trail non competitivo: ORSA MINORE (15K • 1000 D+) • € 5,00 • QUOTA UNICA

PAGAMENTO: ESCLUSIVAMENTE A MEZZO BONIFICO BANCARIO A FAVORE DI
ASD VERONA TRAIL RUNNERS, IBAN IT 22X 076011 1700 0000 0876 1404
Payment for on-line submission via WIRE TRASFER ONLY!

In caso di pagamenti cumulativi, indicare i nominativi per cui si è effettuato il bonifico via email!

> COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IL PRESENTE MODULO IN TUTTE LE PARTI OBBLIGATORIE (*) (*=compulsory field)

PRIMA DI PROCEDERE ALL'ISCRIZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE IL REGOLAMENTO DELLA CORSA

> ORSA MAGGIORE / MARATHON: indipendentemente dall'ente di appartenenza, per ritirare il pettorale è obbligatorio inviare ENTRO E NON OLTRE IL 24 MAGGIO 2012 (via fax 045.2092924 • via email: traildellorsa@gmail.com • allegandolo al presente modulo seguendo le istruzioni a video) copia del CERTIFICATO MEDICO per l'idoneità agonistica ATLETICA LEGGERA (in corso di validità al 27 maggio 2012)

DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DEL RISCHIO ED ESONERO RESPONSABILITA'

Dopo aver attentamente preso visione del regolamento della manifestazione così come esposto integralmente sul sito www.veronatrailrunners.it, delle difficoltà tecniche del percorso, nonchè consapevole dei rischi per l'incolumità personale connessi alla manifestazione

DICHIARO

di partecipare sotto la mia piena responsabilità e di esonerare espressamente - prima, durante e dopo la manifestazione - l'organizzazione ASD Verona Trail Runners e collaboratori da ogni e qualsiasi responsabilità per incidenti e/o danni fatti o subiti da persone e/o cose, compresi infortuni personali e/o morte. Dichiaro, inoltre di assumermi piena responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi e/o beni di proprietà di terzi nel corso della manifestazione.