BUTIRAN PERIBADI
(Peserta/Waris)
TUJUAN PROPOSAL
DIRI SENDIRI
ANAK
NAMA
*
TARIKH LAHIR
*
/
Day
/
Month
Year
NO IC
*
NO HP
*
EMAIL
*
ALAMAT RUMAH
*
ALAMAT HANTAR BARANG
Sama seperti Alamat Rumah
Alamat berlainan
ALAMAT HANTAR BARANG
STATUS MEROKOK/E-CIGARETTE
*
YA
TIDAK
1) BIL. BATANG SEHARI
2) TAHUN MULA
TARAF PERKAHWINAN
*
BUJANG
KAHWIN
CERAI
TINGGI (cm)
*
BERAT (kg)
*
BANGSA
*
AGAMA
*
BUTIRAN PERIBADI
(Maklumat orang yang dilindungi/anak)
BILANGAN ANAK UNTUK DIDAFTARKAN
1
2
3
4
5
NAMA (1)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (1)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (1)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (1)
*
BERAT (kg) (1)
*
NAMA (2)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (2)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (2)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (2)
*
BERAT (kg) (2)
*
NAMA (3)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (3)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (3)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (3)
*
BERAT (kg) (3)
*
NAMA (4)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (4)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (4)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (4)
*
BERAT (kg) (4)
*
NAMA (5)
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR (5)
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID (5)
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm) (5)
*
BERAT (kg) (5)
*
MAKLUMAT PLAN
(Sila masukkan jumlah caruman bulanan)
JENIS PLAN
*
MEDIKAL KAD
HIBAH/LIFE/MLTT
ASPIRASI
Other
MEDIKAL KAD (RM)
*
HIBAH TAKAFUL (RM)
*
ASPIRASI (RM)
*
OTHER (RM)
MAKLUMAT KERJAYA
(Peserta/Waris)
PEKERJAAN
*
BIDANG PEKERJAAN
*
NAMA MAJIKAN/SYARIKAT
*
PENDAPATAN (RM)
*
ALAMAT PENUH PEKERJAAN
*
BUTIR PENAMA
(sila pastikan jumlah penerimaan adalah 100%)
BILANGAN PENAMA
*
1
2
3
4
5
NAMA (1)
*
SHARE % (1)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (1)
*
NO HP (1)
*
NO IC (1)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (1)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (1)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(1)
*
NAMA (2)
*
SHARE % (2)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (2)
*
NO HP (2)
*
NO IC (2)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (2)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (2)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(2)
*
NAMA (3)
*
SHARE % (3)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (3)
*
NO HP (3)
*
NO IC (3)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (3)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (3)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(3)
*
NAMA (4)
*
SHARE % (4)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (4)
*
NO HP (4)
*
NO IC (4)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (4)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (4)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(4)
*
NAMA (5)
*
SHARE % (5)
*
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
HUBUNGAN (5)
*
NO HP (5)
*
NO IC (5)
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT (5)
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN (5)
*
NAMA MAJIKAN /SYARIKAT(5)
*
JUMLAH SHARE
*
JUMLAH SHARE (%)
MAKLUMAT KELUARGA
(Sila pastikan nama yang berbeza dari penama)
BILANGAN ORANG TERSAYANG
1
2
3
4
5
NAMA (1)
HUBUNGAN (1)
TARIKH LAHIR (1)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (1)
NAMA (2)
HUBUNGAN (2)
TARIKH LAHIR (2)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (2)
NAMA (3)
HUBUNGAN (3)
TARIKH LAHIR (3)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (3)
NAMA (4)
HUBUNGAN (4)
TARIKH LAHIR (4)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (4)
NAMA (5)
HUBUNGAN (5)
TARIKH LAHIR (5)
/
Day
/
Month
Year
PEKERJAAN (5)
EMERGENCY CONTACT
(sila pastikan nama yang berbeza dari di atas)
NAMA
*
NO HP
*
HUBUNGAN
*
PENYATA KEWANGAN & ASET
ADAKAH ANDA INGIN MENDEDAHKAN MAKLUMAT MENGENAI KEPERLUAN, KEUTAMAAN DAN KEMAMPUAN KELUARGA?
Ya
Tidak
SIMPANAN (RM)
(Cash & Bank)
PELABURAN (RM)
(Emas/ASB dan lain-lain)
NILAI RUMAH (RM)
(Nilai semasa)
NILAI KENDERAAN (RM)
(Nilai semasa)
EPF/PERSARAAN (RM)
PENDAPATAN LAIN (RM)
(Sewa rumah/dividen)
BAKI LOAN (RM)
(Kereta/rumah & lain-lain)
JUMLAH PERBELANJAAN (RM)
(Tahunan)
E-CREDIT DETAILS
(untuk tujuan semasa proses claim)
NAMA BANK
*
NO AKAUN
*
JENIS BANK
*
ISLAMIC
CONVENTIONAL
AUTO-DEDUCTION DETAILS
(untuk penolakan setiap bulan)
JENIS BAYARAN
*
AUTO DEBIT/CREDIT
CASH/ONLINE PAYMENT
NAMA BANK
*
JENIS KAD
*
CREDIT CARD
DEBIT CARD
MAKLUMAT KESIHATAN
PESERTA/WARIS
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
ANAK (1)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
ANAK (2)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
ANAK (3)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
ANAK (4)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
ANAK (5)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
POLISI DALAM BENTUK
E-Certificate
Buku Polisi
TANDA TANGAN
*
GAMBAR IC
*
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG)
Cancel
of
GAMBAR IC ANAK
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG)
Cancel
of
PAUSE & SAVE
FINISH & SUBMIT
Should be Empty: