Forma de Registro para Clases y Grupos de Apoyo
Registration for classes and support groups
Today's Date
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Name
*
First Name
Last Name
GRUPOS: Seleccione el o los grupos en los que desea participar
*
Grupo de Apoyo de Familia
Unidos en Recuperación/Conexiones
Jóvenes Latinx en Recuperación (18-30)
Pares en Recuperación
Grupo de Apoyo para Familiares con seres queridos con abuse de substacias
Grupo de Apoyo para personas en Duelo
CLASES: Seleccione las clases en las que desea participar
Clase de Familia a Familia
Clase de Bases y Fundamentos
Clase de Persona a Persona
Clase de Progrecion (12 - 18)
Clase de Inteligencia Emocional (6 - 12)
CRAFT
Guiandoles a Buenas Decisiones
Grupo de Edad
*
12-17
18-30
30-40
40-50
50-60
Over 60
Email
*
example@example.com
Phone Number
*
-
Area Code
Phone Number
Home Address
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
¿En caso de emergencia durante su sesión, a quien debemos contactar?
*
First Name
Last Name
Phone Number
*
-
Area Code
Phone Number
Email
example@example.com
Me comprometo a obedecer las normas requeridas por LBHS para participar en sus grupos de apoyo.
*
Si, me comprometo a seguir las normas
Entiendo que los grupos de apoyo de LBHS son confidenciales. Pero, si un facilitador cree que me encuentro en peligro, o presento peligro para otros, contactaran la unidad de crisis y mi contacto de emergencia.
*
Si, entiendo que los facilitadores contactaran la
línea
de crisis y mi contacto de emergencia.
Enviar esta Forma
Clear Form
Print Form
Should be Empty:
Now create your own JotForm - It's free!
Create your own JotForm