Support Group and Class Registration Form/ Forma de Registro para Grupo de Apoyo o Clase

Forma de Registro para Clases y Grupos de Apoyo

Registration for classes and support groups
Today's Date / Fecha de Hoy *

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Name / Nombre *

First Name Last Name
GRUPOS: Seleccione el o los grupos en los que desea participar *

Unidos en Recuperación Grupo de Apoyo de Familia Pares en Recuperación Grupo de Apoyo para Familiares con seres queridos con abuso de sustancias Grupo de Apoyo para personas en Duelo Jóvenes Adultos Latinx en Recuperación (18-30) Jóvenes Latinx en Recuperación (13-17)
CLASES: Seleccione las clases en las que desea participar

Clase de Familia a Familia Clase de Bases y Fundamentos Clase de Persona a Persona Clase de Inteligencia Emocional (6 - 12) CRAFT FUERZA: Líderes Jóvenes Latinos (13-18)
Grupo de Edad *

12-17 18-30 30-40 40-50 50-60 Over 60
Email / Correo Electronico *
example@example.com
Phone Number / Numero de Telefono *

Area Code Phone Number
Home Address / Direccion *

Street Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
¿En caso de emergencia durante su sesión, a quien debemos contactar? *

First Name Last Name
Phone Number / Numero de Telefono *

Area Code Phone Number
Email / Correo Electronico
example@example.com
Me comprometo a obedecer las normas requeridas por LBHS para participar en sus grupos de apoyo. *

Si, me comprometo a seguir las normas
Entiendo que los grupos de apoyo de LBHS son confidenciales. Pero, si un facilitador cree que me encuentro en peligro, o presento peligro para otros, contactaran la unidad de crisis y mi contacto de emergencia. *

Si, entiendo que los facilitadores contactaran la línea de crisis y mi contacto de emergencia.
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