• Image field 158

  • New Patient Intake Form 

    Desert Ridge Family Physicians

  • Preferred Language/ Idioma preferido
  • Image field 61

  • Identity

    pg 1 of 7
  • Date of Birth
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Date of Service
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Past Medical History

    pg 2 of 7
  • *

  • Past Surgical History

    pg 3 of 7
  • *

  • For Women Only

  • Family History

    pg 4 of 7

  • Please indicate if your mother, father, or sibling(s) have or had any of the following diseases.

  • Rows
  • Are any family members deceased?*

  • Social History

    pg 5 of 7
  • Marital Status:*
  • Do you have children?*
  • Highest education completed?*

  • Tobacco Use History

    pg 6 of 7
  • Have you ever used tobacco, tobacco products(Chew)/e-cigarettes/vapes?*
  • If Yes, What Type?

  • Current smoker details:
    Rows
  • Former smoker details:
    Rows

  • Alcohol Use History

  • Do you drink alcohol?*
  • What is your level of alcohol consumption?
  • How many times per week do you consume alcohol?
  • Image field 97

  • Identidad

  • Fecha De Nacimiento
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Historial Medico Pasado

  • *

  • Historial Quirurgico

  • *
  • Solo Mujeres

  • Historial Familiar

  • Indique si su madre, padre o hermano(s) tienen o han tenido alguna de las siguientes enfermedades.

  • Rows
  • ¿Ha fallecido algún miembro de la familia?*

  • Historial Social

  • Estado Civil*
  • ¿Tienes hijos?*
  • Nivel mas alto de educacion comlpletado:*

  • Historial de Consumo de Tabaco

  • Alguna vez ha usado tabaco/ productos de tabaco/ cigarrillo electronico o vapeo?*
  • En caso afirmativo - Que tipo?

  • Detalles del fumador actual:
    Rows
  • Detalles del fumador actual:
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  • Detalles del fumador actual:
    Rows
  • Detalles del fumador actual:
    Rows
  • Detalles del ex fumador:
    Rows

  • Historial de consumo de alcohol

  • Cual es su nivel de consumo de alcohol?*
  • Cuantes veces a la semana usted consume alcohol?
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