Al seleccionar el botón “Acepto” y escribir mi nombre a continuación, firmo este consentimiento de manera electrónica. Acepto que mi firma electrónica (“firma electrónica”) es el equivalente legal de mi firma manual y que estoy legalmente obligado por los términos y condiciones de los consentimientos y acuerdos que firmo electrónicamente.  

Asimismo acepto que mi uso de un teclado, mouse u otro dispositivo para seleccionar un elemento, botón, ícono o acto/acción similar constituye mi “firma electrónica”.

Acepto que no se requiere una autoridad de certificación ni la verificación de otro tercero para validar mi firma electrónica y que la falta de tal certificación o verificación de un tercero no afectará de ninguna forma la validez de mi firma electrónica ni el contrato/acuerdo resultante entre mí y Partnership for Children.

Comprendo que puedo retirar mi consentimiento para el uso de firmas electrónicas en cualquier momento. Para retirar mi consentimiento, informaré a Ocean Partnership for Children por escrito que deseo retirar el consentimiento y solicitaré que los documentos, avisos y divulgaciones futuras se entreguen en formato en papel.

By selecting the "I Accept" button and typing my name below, I am signing this consent electronically. I agree that my electronic signature (‘e-signature’) is the legal equivalent of my manual signature and that I am legally bound by the terms and conditions of the consents and agreements I electronically sign.

I further agree that my use of a key pad, mouse or other device to select an item, button, icon or similar act/action, constitutes my “e-signature.”

I agree that no certification authority or other third party verification is necessary to validate my e-signature and that the lack of such certification or third party verification will not in any way affect the enforceability of my e-signature or any resulting contract/agreement between myself and Ocean Partnership for Children.

I understand that I may withdraw my consent to use electronic signatures at any time. In order to withdraw my consent, I will notify Ocean Partnership for Children in writing that I wish to withdraw consent and request that future documents, notices, and disclosures be provided in paper format.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

Los siguientes artículos son esenciales para el cuidado de su familia mientras participa con Ocean Partnership For Children, Inc. (OPC). Al firmar este formulario de consentimiento, usted reconoce haber recibido, comprendido y estar de acuerdo con lo siguiente:

The following items are essential to the care of your family while participating with Ocean Partnership For Children, Inc. (OPC). By signing this consent form, you acknowledge receipt, understanding and agreement with the following:

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA: En caso de que mi hijo sea víctima de un accidente, lesión o enfermedad mientras sale de excursión con un empleado de Ocean Partnership for Children, Inc. y no pueda ser localizado, autorizo al Administrador de la atención o a la persona que éste designe a tomar medidas y dar su consentimiento en mi nombre según lo dicte su juicio.

CONSENT FOR EMERGENCY MEDICAL TREATMENT: In the event that my child is the victim of an accident, injury or illness while on outings with an Ocean Partnership for Children, Inc. employee and I am unable to be reached I authorize the Care Manager or the Care Manager’s designee to take action and give consent on my behalf as his or her judgment dictates.

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS SUPERVISADAS: Doy mi consentimiento para que mi(s) hijo(s) participe(n) en actividades deportivas y recreativas supervisadas que están programadas como parte del programa, las cuales pueden estar fuera de la casa y pueden requerir transporte fuera del Condado de Ocean.  Entiendo y reconozco que algunas de las actividades pueden involucrar riesgos imprevistos y pueden resultar en lesiones al niño, a la propiedad o a terceros.  Estoy de acuerdo en aceptar y asumir todos los riesgos involucrados en las actividades dentro y fuera de mi casa. El transporte para las actividades puede ser proporcionado por Ocean Partnership For Children, Inc.

CONSENT FOR PARTICIPATION IN SUPERVISED SPORTS & RECREATIONAL ACTIVITIES: I give my consent for my child/children to participate in supervised sports and recreational activities that are scheduled as part of the program, which may be outside of the home and may require transportation outside of Ocean County.  I understand and acknowledge that some of the activities may involve unanticipated risks and could result in injury to the child, to property or to third parties.  I agree to accept and assume all of the risks involved in activities within and outside of my home. Transportation for activities may be furnished by Ocean Partnership For Children, Inc.

CONSENTIMIENTO/DESCARGO DE RESPONSABILIDAD POR LESIONES PERSONALES: Doy mi consentimiento para que mis hijos posean ciertos artículos de propiedad personal. Entiendo que Ocean Partnership For Children, Inc. no es responsable por la pérdida, robo o daño de propiedad personal o dinero.

CONSENT/WAIVER OF RESPONSIBILITY FOR PERSONAL INJURY: I give my consent for my children to possess certain items of personal property. I understand that Ocean Partnership For Children, Inc. is not responsible for the loss, theft, or damage of personal property or money.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRANSPORTE: Por la presente doy mi consentimiento para que mi(s) hijo(s) sea(n) transportado(s) por Ocean Partnership for Children, Inc. según sea necesario.

CONSENT FOR TRANSPORTATION: I hereby give my consent for my child/children to be transported by Ocean Partnership For Children, Inc., as needed.

CONSENTIMIENTO PARA QUE LA INFORMACIÓN SEA UTILIZADA EN LA INVESTIGACIÓN: Doy mi consentimiento para la evaluación de los datos obtenidos durante mi inscripción en Ocean Partnership For Children, Inc. para la investigación a fin de evaluar la efectividad del programa.  Entiendo que esta investigación puede ser presentada en conferencias, universidades y en publicaciones.  Entiendo que la información recopilada para esta investigación es parte de los procedimientos de evaluación habituales de Ocean Partnership For Children, Inc.  Entiendo que la confidencialidad de mi familia será protegida.  Ninguna información que se presente al público contendrá información de identificación como nombre, fotos, dirección o número de teléfono.

CONSENT FOR INFORMATION TO BE USED IN RESEARCH: I give my consent for the evaluation of data obtained during my enrollment in Ocean Partnership For Children, Inc. for research to evaluate effectiveness of the program.  I understand that this research may be presented at conferences, universities, and in publication.  I understand that information collected for this research is part of the usual Ocean Partnership For Children, Inc. evaluation procedures.  I understand that my family’s confidentiality will be protected.  No information that is presented to the public will contain any identifying information such as name, pictures, address, or telephone number.

CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN PROGRAMAS Y SERVICIOS DE LA OPC:

Entiendo y acepto que OPC puede, de vez en cuando, hacer arreglos o coordinar servicios clínicos y no clínicos en mi nombre o en el de mi hijo(a); y que el personal de OPC tendrá acceso a los registros de mi hijo(a) según sea necesario para apoyar las operaciones de OPC.

Acepto voluntariamente los servicios de administración de cuidados a través de Ocean Partnership for Children, Inc. (OPC).

Entiendo que todos los servicios a través de OPC son voluntarios y, por lo tanto, puedo rechazar o terminar esos servicios en cualquier momento. 

Entiendo que OPC opera en cumplimiento con todos los requisitos legales y reglamentarios federales y estatales a través del Sistema de Cuidado Infantil de Nueva Jersey.

Entiendo que OPC trabaja en asociación con el Departamento de Niños y Familias de Nueva Jersey (DCF) - Children's System of Care (CSOC) y su Administrador de Servicios por Contrato, Perform Care.

El Administrador de atención OPC ha explicado los servicios de administración de atención que se ofrecen.

 El Administrador de Atención de OPC ha explicado el papel y la disponibilidad de la Organización de Apoyo a las Familias de Ocean.

Entiendo que participaré activamente en el proceso del Equipo OPC de Niños y Familias y estoy de acuerdo en tomar un papel activo en el proceso de administración de la atención. 

He recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de OPC.

 CONSENT FOR PARTICIPATION IN OPC PROGRAMS AND SERVICES:

I understand and agree that OPC may, from time to time, arrange for and/or coordinate clinical and non-clinical services on my behalf or that of my child/children; and that OPC staff will access my child’s records as needed to support OPC operations.

I voluntarily agree to accept care management services through the Ocean Partnership for Children, Inc. (OPC).

I understand that all services through OPC are voluntary and, therefore, I may refuse or terminate those services at any time. 

I understand that OPC operates in compliance with all federal and state statutory and regulatory requirements through New Jersey’s Children’s System of Care.

I understand that OPC works in partnership with the New Jersey Department of Children and Families (DCF) – Children’s System of Care (CSOC) and its Contract Services Administrator, Perform Care.

The OPC Care Manager has explained the care management services that are being offered.

The OPC Care Manager has explained the role and availability of the Ocean Family Support Organization.

I understand that I will be actively participating in the OPC Child and Family Team process and agree to take an active role in the care management process. 

I have received a copy of the OPC Notice of Privacy Practices.

Reconozco que, si alguien se lesiona o se daña la propiedad durante la participación de un niño en cualquier actividad supervisada por el personal de Ocean Partnership For Children, Inc., no tendré derecho a reclamar o presentar una demanda contra las agencias de Ocean Partnership For Children, Inc., sus agentes, propietarios, empleados o cualquier otra persona que actúe en cualquier capacidad en su nombre.  A menos que se especifique lo contrario, este consentimiento expirará cuando se cancele la inscripción en Ocean Partnership For Children, Inc.  Este consentimiento o cualquier parte del mismo podrán ser cancelados en cualquier momento mediante notificación por escrito.

 I acknowledge that if anyone is hurt or property is damaged during any child’s participation in any activity supervised by Ocean Partnership For Children, Inc. staff, I will have no right to make a claim or file a lawsuit against Ocean Partnership For Children, Inc. agencies, their agents, owners, employees, or any other person acting in any capacity on their behalf.  Unless otherwise specified, this consent will expire upon disenrollment from Ocean Partnership For Children, Inc.  This consent or any part of this consent may be cancelled at any time with written notification.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

MI FIRMA INDICA QUE HE RECIBIDO UNA COPIA DEL DOCUMENTO “LOS DERECHOS DE LOS NIÑOS Y DE SUS FAMILIAS/CUIDADORES” (EN ESPAÑOL) ELABORADO POR OCEAN PARTNERSHIP FOR CHILDREN. COMPRENDO LOS DERECHOS QUE SE ME HAN COMUNICADO, ASÍ COMO LAS RESPONSABILIDADES COMO PARTICIPANTE EN OCEAN PARTNERSHIP FOR CHILDREN.

MY SIGNATURE INDICATES THAT I HAVE RECEIVED OF A COPY OF OCEAN PARTNERSHIP FOR CHILDREN’S “RIGHTS OF CHILDREN AND THEIR FAMILIES/CAREGIVERS.” I UNDERSTAND THE RIGHTS THAT HAVE BEEN COMMUNITCATED TO ME AS WELL AS THE RESPONSIBILITIES AS A PARTICIPANT WITH OCEAN PARTNERSHIP FOR CHILDREN.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

I acknowledge that I have received a copy of the Notice of Privacy Practices from Ocean Partnership for Children Inc.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

La confidencialidad de los registros de los clientes está protegida por las leyes y reglamentos federales y estatales.  La divulgación de dicha información está limitada y exige una autorización por escrito del/en nombre del destinatario del servicio, como se indica a continuación.

The confidentiality of client records is protected by federal and state laws and regulations.  Release of such information is limited and requires a written release from/on behalf of the service recipient, as follows.

1. Por la presente autorizo a Ocean Partnership for Children a DIVULGAR, OBTENER y DIFUNDIR mi información De salud (a/desde/con lo siguiente (MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN); solo los grupos seleccionados recibirán información):

I hereby authorize Ocean Partnership for Children to RELEASE, OBTAIN and DISCUSS my health information (to/from/with the following (CHECK ALL THAT APPLY; only selected groups will receive information):

• The New Jersey Department of Children and Families and the New Jersey Department of Human Services, including all of their component divisions and contracted providers

• Any health plan, psychiatrist, psychologist, therapist, crisis response agency, mental or behavioral health care professional, physician, health care professional, hospital, clinic, laboratory, pharmacy, medical facility, or other health care or mental health care provider that has provided payment, treatment or services to me or on my behalf

• Any state or county entity with past or present involvement in receiving, reviewing or making determinations regarding Medicaid, New Jersey Family Care, Presumptive Eligibility, Children’s System of Care Initiative, Household of One or related coverage applications for me or on my behalf

• All of the Above

2.  Descripción de la información que ha de divulgarse/For the purpose of:

5.Yo específicamente autorizo el uso o divulgación del siguiente tipo de información altamente confidencial identificada por mis iniciales colocadas al lado del tipo de información (JOVEN IUNICIALIZAR TODO LO QUE CORRESPONDA):

I specifically authorize the use and/or disclosure of the following type of highly confidential information identified by my initials next to the information type (YOUTH INITIAL ALL THAT APPLY):

Yo/nosotros entendemos que al autorizar esta divulgación, la información anterior puede compartirse, en su totalidad o en parte, en la medida necesaria para elaborar e implementar un plan de servicio individualizado. Esta información puede pasar a formar parte del registro confidencial de un organismo o persona participantes. El New Jersey Children's System of Care exige que todos los participantes respeten la naturaleza confidencial de los registros, la información y los resultados de cualquier reunión. Se prohíbe la divulgación o el uso para cualquier otro propósito y pueden aplicarse sanciones por cualquier divulgación no autorizada de esta información. Con esta divulgación, entiendo/entendemos que esta información puede aparecer en los registros electrónicos.

Yo/nosotros entendemos que puedo/nosotros podemos negarnos a firmar esta autorización y que la negativa a firmar no afectará al joven que figura más arriba para que no obtenga tratamiento, no se le pague o no sea elegible para recibir beneficios o servicios; sin embargo, esto puede afectar la determinación del nivel de atención correspondiente. De acuerdo con la ley aplicable, yo/nosotros podemos inspeccionar o copiar cualquier información escrita utilizada/divulgada en virtud de esta autorización.

Yo/nosotros entendemos que si la persona o entidad que recibe la información no es un proveedor de atención médica o un plan de salud cubierto por los reglamentos federales de privacidad, la información descrita anteriormente puede volver a divulgarse y ya no estar protegida por estos reglamentos. Sin embargo, el destinatario puede tener prohibido revelar información sobre el abuso de sustancias según los reglamentos federales de Confidencialidad de los Registros del Paciente por Abuso de Alcohol y Drogas establecidos en el Código de Reglamentos Federales (42 CFR), Parte 2.

Entiendo que Ocean Partnership for Children tiene permitido según las leyes estatales y federales cobrar una tarifa por las fotocopias de mis registros y cualquier cargo por envío por correo o franqueo aplicable.

Yo/nosotros entendemos que puedo/nosotros podemos revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas en función de dicha autorización. La solicitud para revocar esta autorización debe enviarse por escrito al Funcionario de Privacidad de Ocean Partnership for Children a la dirección indicada en este formulario. La revocación entrará en vigencia en la fecha en que el Funcionario de Privacidad reciba la solicitud.

Yo/nosotros entendemos que esta autorización caducará de manera automática al momento en que se dé por terminado el servicio de Ocean Partnership for Children. Yo/nosotros podemos recibir una copia de esta autorización.

I/We understand that by authorizing this release, the above information may be shared, in whole or in part, to the extent necessary to develop and implement an individualized service plan. This information may become a part of a participating agency or individual’s confidential record. The New Jersey Children’s System of Care requires that all participants respect the confidential nature of the records, information and the proceedings of any meetings. Further release or use for any other purpose is prohibited and there may be penalties for any unauthorized disclosure of this information. With this release, I/We understand that this information may appear on electronic records.

I/We understand that I/We may refuse to sign this authorization and that refusal to sign will not affect the above-named youth from obtaining treatment, payment to be made, or the above-named child’s eligibility for benefits or services, however, it may affect determination of appropriate level of care. Subject to applicable law, I/We may inspect or copy any written information used/disclosed under this authorization.

I/We understand that if the person or entity that receives the information is not a healthcare provider or health plan covered by federal privacy regulations, the information described above may be re-disclosed and no longer protected by these regulations. However, the recipient may be prohibited from disclosing substance abuse information under the federal Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse Patient Records regulations set forth at 42 CFR Part 2.

I understand that Ocean Partnership for Children is permitted under state and federal laws to charge a fee for photocopies of my records and any applicable mailing/postage fees. I/We understand that I/We may revoke this authorization in writing at any time, except to the extent that action has been taken in reliance on this authorization. The request to revoke this authorization must be provided to in writing to the Ocean Partnership for Children’s Privacy Officer at the address listed on this form. The revocation will be effective on the date that the Privacy Officer receives the request.

I/We understand that this authorization will automatically expire upon termination of service from Ocean Partnership for Children. I/We can receive a copy of this authorization.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

(**Si la divulgación involucra registros de VIH/SIDA, se exige la firma del joven de 12 años de edad o mayor; en el caso de los registros de trastornos por consumo de alcohol o sustancias, se precisa la firma del joven, independientemente de su edad)

(**If disclosure involves HIV/AIDS records, signature of youth age 12 or older is required; for alcohol/substance use disorder records, signature of youth is required, regardless of age)

Aviso al destinatario: Se exige a los participantes que respeten los requisitos de confidencialidad y divulgación de información; los registros están protegidos por las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables, incluidos, entre otros, el CFR 42, Parte 2 y la Ley de protección de datos personales (HIPAA, por sus siglas en inglés

Aviso al destinatario de la Parte 2: Esta información le ha sido divulgada a partir de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (CFR 42, Parte 2 Las reglas federales le prohíben hacer cualquier divulgación adicional de la información en este registro que identifique a un paciente como que tiene o ha tenido un trastorno por consumo de sustancias, ya sea directamente, por referencia a la información disponible públicamente, o a través de la verificación de dicha identificación por parte de otra persona, a menos que se permita de forma explícita por medio de un consentimiento escrito de la persona cuya información está siendo divulgada, o de cualquier otra manera que lo permita el CFR 42, Parte 2. NO basta con una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo (consulte el CFR 42 § 2.31 Las reglas federales limitan el uso de la información para investigar o procesar con respecto a un delito a cualquier paciente con un trastorno por consumo de sustancias, excepto según lo dispuesto en §§ 2.12(c5) y 2.65.

Notice to Recipient: Participants are required to adhere to the confidentiality and release of information requirements; records are protected under applicable federal and state law and regulations, including but not limited to 42 CFR Part 2 and HIPAA.

Notice to Part 2 Recipient: This information has been disclosed to you from records protected by federal confidentiality rules (42 CFR Part 2 The federal rules prohibit you from making any further disclosure of information in this record that identifies a patient as having or having had a substance use disorder either directly, by reference to publicly available information, or through verification of such identification by another person unless further disclosure is expressly permitted by the written consent of the individual whose information is being disclosed or as otherwise permitted by 42 CFR Part 2. A general authorization for the release of medical or other information is 42 CFR § 2.31 The federal rules restrict any use of the information to investigate or prosecute with NOT sufficient for this purpose (See regard to a crime any patient with a substance use disorder, except as provided at §§ 2.12(c5) and 2.65.

 

I agree that the Care Manager can use electronic messaging to communicate with me and ALL of the members of the Child- Family Team.

I agree that the Care Manager can use an OPC-issued camera phone to record digital copies of required confidential documentation and email or synch those electronic documents into the OPC records for the above-referenced youth.

 I agree to receive emails about current events and resources from OPC.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

Comprendo que se aplicarán las condiciones siguientes (I understand the following will apply):

Comprendo que la telesalud es la práctica de prestar servicios de administración de la atención médica mediante medios asistidos por la tecnología u otros medios electrónicos entre un miembro del personal de OPC y un joven/familiar que se encuentran en dos (2) sitios diferentes. Los beneficios de la telesalud pueden incluir eliminar las barreras del transporte y el traslado; minimizar las limitaciones de tiempo y proporcionar un mayor acceso a las sesiones.

I understand that telehealth is the practice of delivering Care Management services via technology-assisted media or other electronic means between an OPC Staff member and a youth/family who are located in two (2) different locations. The benefits of telehealth may include removing transportation and travel barriers; minimizing time constraints; and providing greater access to sessions.

Comprendo que tengo el derecho a retirar mi consentimiento para que yo/mi hijo participe en telesalud en cualquier momento sin afectar mi derecho/el derecho de mi hijo a la atención o tratamiento en el futuro, ni arriesgarme a la pérdida o retiro de los beneficios del programa de OPC que de otra forma serían provistos.

I understand that I have the right to withdraw this consent for myself/child to participate in telehealth at any time without affecting my child’s/my right to future care or treatment or risking the loss or withdrawal of any program benefits at OPC to which  would otherwise be provided.

Comprendo que existen riesgos y consecuencias asociadas con la telesalud.  Estos incluyen, entre otros, limitaciones y fallas de la tecnología; interrupciones o problemas con la confidencialidad porque otras personas pueden estar presentes durante la sesión de telesalud; capacidad limitada de ver o escuchar cosas que son esenciales para la sesión; o la capacidad limitada para que OPC responda a una emergencia de la que toma conocimiento durante una sesión de telesalud. También comprendo que la telesalud puede no ser tan efectiva como los servicios de salud en persona.

I understand that there are risks and consequences associated with telehealth.  These include but are not limited to technology limitations and failures; interruptions and/or confidentiality issues because other persons may be present during the telehealth session; limited ability to see or hear things that are crucial to the session; and/or the limited ability for OPC to respond to an emergency that they are made aware of during a telehealth session.  I also understand that telehealth may not be as effective as in-person health services.

Comprendo que se prohíbe estrictamente la grabación, la toma de capturas de pantalla, etc., de cualquier tipo durante cualquier sesión de telesalud.

I understand that recording, taking screenshots, etc., of any kind during any telehealth session is strictly prohibited.

Comprendo que todas las leyes relacionadas con la confidencialidad de los registros; todas las disposiciones del Aviso de prácticas de privacidad de OPC que he recibido; y todas las disposiciones del Consentimiento para la participación y servicios y los Derechos de los niños y sus familias se aplicarán al proceso de telesalud. Toda la información divulgada durante las sesiones y toda la información que OPC incluye en sus registros se mantendrá confidencial de acuerdo con la ley de aplicación, salvo cuando haya autorizado la divulgación en virtud de una autorización separada o según lo requiera la ley.

I understand that all laws relating to confidentiality of records; all provisions of the OPC Notice of Privacy Practices that I received; and all provisions of the Consent for Participation & Services and the Rights of Children & their Families will apply to the telehealth process.  All information disclosed during sessions and all information that OPC places in its records will be kept confidential in accordance with applicable law, except where I have authorized the disclosure pursuant to a separate authorization or as otherwise required by law.

Comprendo que, para realizar la sesión de telesalud, OPC utilizará una plataforma de terceros y esa plataforma ha indicado que cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996, según enmienda (“HIPAA”). OPC no asume ningún tipo de responsabilidad por el incumplimiento de la Ley HIPAA por parte de la plataforma, o si la misma no protege o resguarda mi confidencialidad. Informaré de inmediato a mi administrador de atención médica si deseo usar una plataforma de terceros diferente para realizar la sesión de telesalud y en circunstancias atenuantes, OPC puede aceptar tal solicitud. Comprendo y confirmo que pueden existir riesgos asociados con el uso de cualquier otra plataforma de terceros y acepto mantener a OPC indemne contra toda pérdida resultante del uso de cualquier otra plataforma de terceros. OPC se reserva el derecho de denegar las solicitudes de utilizar cualquier otra plataforma de terceros. En caso de que OPC deniegue mi solicitud de usar cualquier otra plataforma de terceros, OPC me informará por qué deniega la solicitud y ofrecerá otras alternativas para realizar la sesión (por ejemplo, conferencia telefónica).

I understand that to conduct the telehealth session, OPC will use a third party platform and that platform has represented that it is compliant with the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 and its implementing regulations, as amended (“HIPAA”).  OPC assumes no liability or responsibility for the failure of the platform to be HIPAA-compliant or to safeguard and/or protect my confidentiality.  I will advise my Care Manager immediately if I wish to use a different third party platform to conduct the telehealth session and in extenuating circumstances OPC may grant such request.  I understand and acknowledge that there may be risks associated with the use of any other third party platform and I agree to hold OPC harmless for all losses resulting from the use of any other third party platform.  OPC reserves the right to deny requests to use any other third party platform.  In the event that OPC denies my request to use any other third party platform, OPC will let me know why it is denying the request and offer other alternatives to conduct the session (i.e., telephone conference). 

Comprendo que se espera que yo o mi hijo estemos disponibles y concentrados y que participemos activamente en las sesiones de telesalud.

I understand that I and/or my child is/are expected to be available, focused and engaged in telehealth session(s).

Comprendo que, para proteger la confidencialidad, no podemos compartir enlaces de ninguna sesión de telesalud y que la sesión debe realizarse en un lugar privado donde podamos hablar abiertamente sin ser escuchados ni interrumpidos por otras personas. Si una persona entra en la sala durante una sesión, o si la confidencialidad se ve afectada de alguna forma, acordamos informar a OPC de inmediato para que podamos analizar la mejor forma de solucionarlo. OPC no asume ninguna responsabilidad por las violaciones a la confidencialidad que puedan ocurrir debido a que la participación en una sesión de telesalud no se realiza en un lugar privado o si no se resguardan los enlaces de telesalud.

I understand that in order to protect confidentiality, we cannot share the links to any telehealth sessions and that the session needs to occur in a private location where we can speak openly without being overheard or interrupted by others. If someone comes into the room during a session or if confidentiality is somehow affected, we agree to advise OPC immediately so that we can discuss the best way to handle.  OPC assumes no responsibility for breaches of confidentiality that may occur due to the failure to participate in a telehealth session in a private location or to failure to safeguard any telehealth links.

Comprendo que OPC cree que yo o mi hijo recibiríamos una mejor atención mediante otra forma de comunicación, ya no se utilizará la telesalud.

I understand that if OPC believes that I or my child would be better served by another form of communication, telehealth will no longer be used.

Acepto llamar al 911 o concurrir a mi sala de emergencia local de inmediato si mi hijo sufre una crisis durante una sesión de telesalud.

I agree to call 911 or to go to my local emergency room immediately if my child is in crisis during a telehealth session.

Comprendo que el horario de la reunión se reserva específicamente para mí/para mi hijo y somos responsables de ingresar puntualmente a la reunión. Si yo/mi hijo ingresamos tarde a la cita, aún finalizará en el horario programado de finalización.  Si necesitamos cancelar o reprogramar una sesión, contactaré al administrador de atención médica antes del horario programado de la reunión.

Comprendo que OPC no asume ningún tipo de responsabilidad si yo o mi hijo no participamos en una sesión, en su totalidad o en parte, debido a problemas ocasionados por nosotros, como por ejemplo si se agotan o no se han cargado las baterías de los equipos; si fallan los equipos; si hay una mala recepción en el lugar o si no se obtiene un lugar confidencial para participar en la sesión. 

Comprendo que, durante una sesión de telesalud, las dificultades técnicas más allá del control de OPC y de nuestro control podrían resultar en la interrupción del servicio. Si esto sucede, finalizaremos y reiniciaremos la sesión. Si no podemos volver a conectarnos durante los diez (10) minutos posteriores a una interrupción del servicio, el organizador de la reunión nos contactará para analizar o reprogramar, de ser necesario.

Comprendo que los servicios de telesalud pueden o no estar autorizados por el Departamento de Niños y Familias y el Centro de Servicios de Medicaid. Si estas entidades no aprueban el uso de servicios de telesalud para la provisión de los servicios de administración de la atención médica, OPC no podrá seguir usando el servicio de telesalud. 

Mantendré a OPC indemne por cualquier falla técnica durante el encuentro de telesalud más allá del control de OPC, incluidos los retrasos resultantes en la evaluación o la información perdida debido a tales fallas técnicas.

Comprendo que debo informar a OPC sobre la ubicación de mi hijo al inicio de cualquier sesión, por si ocurre una emergencia, y debo proporcionar el nombre de una persona de contacto con quien pueda comunicarse OPC en mi representación o en representación de mi hijo en caso de una emergencia con riesgo de vida que surgiera durante una sesión.

 

I understand that the time for any meeting is specifically reserved for me/my child and we are  responsible for joining the meeting on-time.  If I/my child is late, the appointment will still end at the scheduled end time.  If we need to cancel or reschedule a session, I will contact the Care Manager prior to the scheduled meeting time.

I understand that OPC assumes no responsibility for my/my child’s failure to participate in a session, in whole or in part, due to issues caused by us, including but not limited to dead or uncharged equipment batteries; malfunctioning equipment; poor reception due to location; or failure to obtain a confidential place to participate in the session. 

I understand that during a telehealth session, technical difficulties beyond both OPC’s and our control could result in service interruptions.  If this occurs, we will end and restart the session.  If we are unable to reconnect within ten (10) minutes following any service interruption, the meeting organizer will reach out to us to discuss or to reschedule, if need be.

I understand that telehealth may or may not be  authorized by the Department of Children and Families and the Center for Medicaid Services. If these entities do not approve the use of telehealth for the provision of Care Management services, OPC may be unable to continue to utilize telehealth. 

I will hold OPC harmless for any technical failures during the telehealth encounter beyond the control of OPC, including any resulting delays in evaluation or for information lost due to such technical failures.

I understand that I need to inform OPC of my child’s location at the start of any session in case of an emergency and to provide the name of a contact person who OPC can communicate with on my/my child’s behalf in case of a life-threatening emergency that arises during a session.

He leído y comprendido la información anterior. Se me han explicado los riesgos de la telesalud y he tenido la oportunidad de formular preguntas. Por el presente presto mi consentimiento para participar en sesiones de telesalud con OPC.

I have read and understood the foregoing. The risks of telehealth have been explained to me and I have had the opportunity to ask questions. I hereby consent to participate in telehealth with OPC.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.

• Comprendo que ninguna persona que sea parte de Ocean Partnership for Children (OPC, por sus siglas en inglés) puede grabar una conversación o una reunión sin el pleno conocimiento y el consentimiento de todas las partes presentes.
• Comprendo que se permiten las grabaciones vía monitoreo o grabaciones de audio y/o video si las circunstancias lo ameritan y según lo permitan la ley, las regulaciones y las orientaciones aplicables, a condición de que se cumplan los siguientes criterios:
  • El propósito para grabar es legítimo.
  • El dispositivo de grabación se encuentra a la vista.
  • TODAS las partes han manifestado su autorización por escrito.
• Comprendo que, si se solicita grabar o monitorear una conversación, se deben seguir los Procedimientos para la grabación de audio o video, el monitoreo y la fotografía de OPC.
• Comprendo que no deben tomarse fotografías sin el consentimiento de todas las partes incluidas en ellas. Si se solicita fotografiar a una persona, se deben seguir los Procedimientos para la grabación de audio o video, el monitoreo y la fotografía de OPC.
• Comprendo que, si alguien revoca la autorización para grabar en cualquier momento, se detendrá la grabación y no se utilizará ninguna de sus partes.
• Comprendo que el hecho de que una persona viole esta política puede ocasionar la transición inmediata de los servicios de Ocean Partnership for Children, la rescisión del Memorando de entendimiento y/o una acción disciplinaria, que incluye el despido del trabajo.

I understand no individual involved with Ocean Partnership for Children may record a conversation or meeting without full knowledge and consent of all parties present.

I understand Recordings are permitted by way of audio and/or video monitoring/recording in appropriate circumstances, as permitted by applicable law, regulations, and guidance, provided all of the following criteria met:

• There is a legitimate purpose for the recording.
• The recording device is in plain view.
• Written authorization has been obtained from ALL parties

I understand if a request to record/monitor a conversation is made, OPC’s ‘Procedures for Audio/Video Recording, Monitoring, & Photography’ must be followed.

I understand photographs may not be taken without consent of all parties included in the photograph. If a request to photograph an individual is made, OPC’s Procedures for Audio/Video Recording, Monitoring & Photography must be followed.”

I understand if anyone revokes authorization to record at any time, the recording will be stopped, and no portion of the recording will be utilized.

I understand a violation of this policy by an individual may result in immediate transition from Ocean Partnership for Children’s services, immediate termination of a Memorandum of Understanding, and/or disciplinary action, including termination of employment.

Declaro y garantizo que:

1. Tengo la autoridad para otorgar este consentimiento; y
2. No soy parte de una orden judicial que requiera el consentimiento para que otra persona acuerde algo de esto, incluido, entre otros, otro padre; e
3. Informaré a Ocean Partnership for Children si hay un cambio en los requisitos de custodia relacionados con el tema de este consentimiento.