Declaración de preocupación
Nombre de la persona con preocupación:
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Dirección de correo electrónico:
Ciudad:
Nombre (opcional)
First Name
Last Name
Estado:
Correo electrónico: (opcional)
Número de teléfono preferido: (opcional)
Código postal:
¿Cuál fue la fecha del evento que le preocupa?
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Por favor escriba el nombre o nombres de los involucrados.
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Por favor describa el evento que llevó a su preocupación.
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¿Qué acción le gustaría que se tomara para resolver este problema?
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Tu nombre y apellido:
Submission Date/Time:
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2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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