תאריך
/
Day
/
Month
Year
Date
:אני מצהיר/ה כדלקמן
.חומי נמדד הבוקר ולא נמצא כי חום גופי מעל 38 מעלות צלסיוס
.1
.אינני משתעל/ת ואין לי קשיים בנשימה
.2
(למעט שיעול או קושי נשימה שנובעים ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיות)
.לא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים
.3
שם מלא
תעודת זהות
הכנס מספר בעל 9 ספרות
חתימה
Submit
Should be Empty: