BUTIRAN PERIBADI
(Peserta/Waris)
TUJUAN PROPOSAL
*
DIRI SENDIRI
ANAK
NAMA
*
TARIKH LAHIR
*
/
Day
/
Month
Year
NO IC
*
NO HP
*
EMAIL
*
ALAMAT RUMAH
*
ALAMAT HANTAR BARANG
(Tidak perlu isi jika alamat untuk hantar barang sama seperti alamat rumah)
STATUS ROKOK/E-CIGARETTE
*
YA
TIDAK
1) BIL. BATANG SEHARI
2) TAHUN MULA
TARAF PERKAHWINAN
*
BUJANG
KAHWIN
TINGGI (cm)
*
BERAT (kg)
*
BANGSA
*
AGAMA
*
BUTIRAN PERIBADI
(Maklumat orang yang dilindungi/anak)
NAMA
*
(seperti IC)
TARIKH LAHIR
*
/
Day
/
Month
Year
NO MYKID
*
(Jika tiada, sila isi no surat beranak)
TINGGI (cm)
*
BERAT (kg)
*
MAKLUMAT PLAN
JENIS PLAN
*
KAD MEDIKAL
HIBAH TAKAFUL (LIFE)
ASPIRASI
KAD MEDIKAL (RM)
*
HIBAH TAKAFUL (RM)
*
ASPIRASI (RM)
MAKLUMAT KERJAYA
(Peserta/Waris)
PEKERJAAN
*
BIDANG PEKERJAAN
*
NAMA MAJIKAN
*
PENDAPATAN (RM)
*
ALAMAT PEKERJAAN
*
BUTIR PENAMA 1
NAMA
*
HUBUNGAN
*
NO HP
*
NO IC/PASSPORT
*
(Atau no pengenalan yang berkaitan)
ALAMAT
(Sila tinggalkan jika sama dengan alamat pemohon)
PEKERJAAN
*
NAMA MAJIKAN
*
EMERGENCY CONTACT
(sila pastikan nama yang berbeza dari di atas)
NAMA
*
NO HP
*
HUBUNGAN
*
PENYATA KEWANGAN & ASET
SIMPANAN (RM)
(Cash & Bank)
PELABURAN (RM)
(Emas/ASB dan lain-lain)
NILAI RUMAH (RM)
(Nilai semasa)
NILAI KENDERAAN (RM)
(Nilai semasa)
EPF/PERSARAAN (RM)
PENDAPATAN LAIN (RM)
(Sewa rumah/dividen)
BAKI LOAN (RM)
(Kereta/rumah & lain-lain)
JUMLAH PERBELANJAAN (RM)
(Tahunan)
E-CREDIT DETAILS
(untuk tujuan semasa proses claim)
NAMA BANK
*
NO AKAUN
*
JENIS BANK
*
ISLAMIC
CONVENTIONAL
AUTO-DEDUCTION DETAILS
(untuk penolakan setiap bulan)
JENIS BAYARAN
*
AUTO DEBIT/CREDIT
CASH/ONLINE PAYMENT
NAMA BANK
*
JENIS KAD
*
CREDIT CARD
DEBIT CARD
MAKLUMAT KESIHATAN
(Maklumat orang yang dilindungi)
1) ADAKAH ANDA PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL UNTUK SEBARANG KESAKITAN?
*
YA
TIDAK
ATAS SEBAB APA ?
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
NAMA DOKTOR MERAWAT
HOSPITAL DIRAWAT
TARIKH TERJADI
/
Day
/
Month
Year
TARIKH AKHIR FOLLOW UP
/
Day
/
Month
Year
2) ADAKAH ANDA ADA PENYAKIT SEDIA ADA DARI KECIL ?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
3) ADAKAH ANDA PERNAH DI DIAGNOSIS UNTUK SEBARANG PENYAKIT LAIN?
*
YA
TIDAK
JIKA YA. SILA NYATAKAN PENYAKIT YANG ADA
(sila nyatakan simptom, jenis rawatan, keadaan terkini)
SILA NYATAKAN KEADAAN TERKINI
(jika sudah sihat sila nyatakan sejak bila)
TANDA TANGAN
*
GAMBAR IC
*
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG)
Cancel
of
GAMBAR IC ANAK
Browse Files
(DEPAN & BELAKANG)
Cancel
of
Save for later
Submit & Finish
Should be Empty: