תאריך: *
לכבוד:
בית הספר לקולנוע וטלוויזיה סם שפיגל בירושלים
(להלן: "בית הספר")
שלום רב,
כתב הסכמה ושחרור - שחקן
אני החתום(ה) מטה:* * , ת"ז *
כתובת: רחוב * מספר הבית * עיר * מיקוד *, מספר טלפון: * מאשר, מתחייב ומסכים, כדלקמן:
1. הנני מאשר השתתפותי בצילומי סרט * באורך * דק'
בשם (זמני/קבוע): "*" המופק במסגרת בית הספר, על-ידי הבמאי * * (להלן, בהתאמה: "הסרט" ו - "הצילומים ו - "המפיק" ), בתפקיד :*.
2. הנני מעניק בזאת באופן בלתי חוזר לבית הספר את כל ההסכמות הדרושות על-פי חוק הגנת הפרטיות 1981, חוק איסור לשון הרע, תשכ"ה-1965 וחוק זכויות מבצעים ומשדרים 1984 לרבות את הסכמתי לטביעה (הקלטה), שעתוק, שידור, ביצוע פומבי, מכירה, השאלה, השכרה, הפצה והחזקה לצורכי מסחר של טביעת ביצועי הכלולים בצילומים.
3. באם תחליטו לשדר ו/או להקרין את הסרט בקולנוע ו/או בטלוויזיה ו/או באינטרנט ו/או בכל מדיה או פלטפורמה אחרת אין ולא תהיינה לי כל תביעות, טענות, דרישות בקשר לכך, ובכלל זה, בקשר לפגיעה בפרטיות וכן כי אין ולא תהיינה לי כל תביעות, טענות, דרישות ו/או זכויות קניין רוחני לרבות זכויות יוצרים או מבצעים כלשהן, בקשר לצילומים ו/או לכל שימוש בהם או בסרט.
4. הנני מאשר לבית הספר לערוך את הצילומים ו/או חלקים מהם שבהשתתפותי בסרט בכל מועד שהוא, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי הבלעדי, וכי יכול שהצילומים בהשתתפותי לא יכללו כלל בסרט.
5. הנני מאשר, כי מלוא זכויות הקניין הרוחני ובכלל זה, זכויות היוצרים והזכויות המוסריות וזכויות השידור וההפצה של הסרט יהיו בבעלות הבלעדית של בית הספר אשר יהיה רשאי להביא לשידורן או הפצתן במלואן או בחלקן, בין אם בעצמו ו/או באמצעות אחרים, בכל מדיה (לרבות ומבלי למעט, קולנוע, אינטרנט, כבלים, לוויין, וידאו, תקשורת סלולרית וכיו"ב) במספר בלתי מוגבל של שידורים, ללא הגבלת טריטוריה ו/או זמן. הריני מצהיר ומתחייב כי אין ולא תהיינה לי כל דרישות ו/או זכויות מאיזה סוג שהוא מבית הספר ו/או מהמפיק.
6. האמור לעיל אינו גורע מזכותי לקבלת תמלוגים ככל שאהיה זכאי מארגון יציג בהתאם לסע' 3א' לחוק זכויות מבצעים ומשדרים התשמ"ד-1984, ובלבד שתמלוגים אלה לא ישולמו על-ידי בית הספר ושבית הספר לא יישא בכל חבות, כספית או אחרת.
7. ידוע לי ומוסכם עלי, כי לא אקבל כל תמורה ו/או טובת הנאה אחרת עבור החתימה על מסמך זה או עבור השתתפותי בסרט, והוראותיו של המסמך הן בלתי חוזרות היות שיתכן שזכויות צד ג' תלויות בהן.
8. מוסכם עלי, כי תהיו רשאים להעביר ו/או להמחות את זכויותיכם ו/או חובותיכם על פי מסמך זה, לגורם אחר לפי שיקול דעתכם הבלעדי.
9. ידוע לי כי התחייבויותיי והצהרותיי במסמך זה הן בלתי חוזרות.