Declaration of Income Form

DECLARATION OF INCOME STATEMENT

(DECLARACION DE INGRESOS)

Applicant Name

First NameLast Name

Address/Dirección

Street Address/ Dirección de Calle

Street Address Line 2

City/CiudadState / Estado

Zip Code/ Codigo Postal

Write the income for household members, 18 years and older, who have no documentation of the income received in the 30 days prior to the date of application for assistance.

Declara el ingreso de todos los miembros del hogar, de 18 años de edad o más, que no tienen documentacion del ingreso recibido en los ultimos 30 dias antes de la fecha de aplicacion para asistencia.

Incomes

My household has no documented proof of income due to the following situation:

(Mi hogar no tiene prueba para documentar los ingresos debido a que)

I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge and belief (Yo certifico que la informacion proveida de los ingresos es verdadera y correcta segun mi saber y creencia).

I understand that the information will be verified to the extend possible, and that I may be subject to prosecution for providing false or fraudulent information. (Comprendo que la informacion sera verificada hasta donde sea posible y que puedo ser enjuiciado por haber proveido informacion falsa o fraudulenta).

Signature (Firma): Signature* Date (Fecha): Date*