Anamnese & Vitalcheck

1
Name* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
Alter* Dies ist ein Pflichtfeld.
3
Tätigkeit / Beruf* Dies ist ein Pflichtfeld.
4
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
beispiel@beispiel.de
5
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl
Telefonnummer
6
Ihre KörpermaßeGröße und Gewicht
Körpergröße in cm
Gewicht in kg
7
Was ist Ihr aktuelles Problem?* Dies ist ein Pflichtfeld.Mehrauswahl möglich
Übergewicht
Bauchfett / Problemzonen
Energielosigkeit / Müdigkeit
Schlechter Schlaf / Erholung
träger Darm / schlechte Verdauung
Allergien / Unverträglichkeiten
Reflux / saures Aufstoßen
Rheuma / Gicht
Gelenkschmerzen / Rückenschmerzen
Kopfschmerzen / Migräne
Konzentrationsschwäche
Bluthochdruck
Cholesterin
schwaches Immunsystem
unreine Haut / Hautprobleme
Zellulite / schwaches Bindegewebe
schlechte Fitness
Muskelkrämpfe
Stress im Alltag & Beruf
Schütteres Haar / Haarausfall
etwas anderes*
8
*Beschreiben Sie hier ihr anderes Problem
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Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
Wie ist ihr allgemeines Wohlbefinden?Wie fühlen Sie sich?
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10
Was ist Ihr Wunsch / Ziel?* Dies ist ein Pflichtfeld.Mehrauswahl möglich
Abnehmen / Fettabbau
Gesünder ernähren / Lifestyle
Fit werden / Muskelaufbau
Beweglichkeit verbessern
Schmerzen lindern
sportliche Performance verbessern
Mehr Leistungsfähigkeit im Alltag & Beruf
Mehr Leistungsfähigkeit im Sport
Prävention
etwas Anderes*
Other
11
*Beschreiben Sie hier ihr anderes Ziel
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Was ist ihr größter Wunsch - in Bezug auf ihr Ziel - in 5 Jahren?Beschreiben Sie diesen möglichst genau
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
14
Wenn ja, weshalb?
Grund der ärztlichen Aufsicht
15
Leiden Sie an einer Krankheit?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
16
Wenn ja, welche? bitte beschreiben
17
Nehmen Sie Medikamente?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
18
Wenn ja, welche Medikamente sind das?
Name des Medikaments
19
Sind Sie Raucher?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
20
Wie oft trinken Sie Alkohol?
nie
gelegentlich
mehrmals pro Woche
täglich
21
Wie oft nehmen Sie ein vollwertiges Frühstück zu sich?Vollwertig bedeutet eine ausgewogene Mahlzeit
nie
manchmal
täglich
22
Was essen und trinken Sie zum Frühstück?
23
Essen Sie täglich mind. *5 Portionen frisches Obst und Gemüse?* https://www.dge.de/ernaehrungspraxis/vollwertige-ernaehrung/5-am-tag/
JANEIN
24
Wie oft nehmen Sie Omega3-haltige Speisen / Öle zu sich?
nie
manchmal
täglich
25
Sind Sie Vegetarier/Veganer?
JANEIN
26
Trinken Sie täglich ausreichend (mind. 1,5 L ) stilles Wasser
JANEIN
27
Was davon essen Sie nicht?
Rindfleisch
Geflügel
Fisch und Schalentiere
Obst, Beeren
Gemüse, Salat
Eier
Hülsenfrüchte
Nüsse
28
Nehmen Sie Nahrungsergänzungen?
JANEIN
29
Wenn ja, welche Nahrungsergänzungen nehmen Sie?
30
Betreiben Sie zumindest leichte Bewegung oder Sport?JA = mindestens 3 x pro Woche für mind. 30 Min.
JANEIN
31
Wie schätzen Sie ihr persönliches Fitnesslevel ein?Bitte bleiben Sie realistisch
Einsteiger
Anfänger
Fortgeschritten
Experte
32
Wie oft pro Woche haben Sie Zeit für Training?Bitte realisitsch bleiben
1-2 mal pro Woche
2-3 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
4-5 mal pro Woche
5-6 mal pro Woche
jeden Tag
33
Wieviel Zeit können Sie für eine Trainingseinheit / Workout aufbringen?Vorbereitung / Duschen etc. nicht miteinberechnet
15-20 Min.
20-30 Min.
30-45 Min.
34
Wo trainieren Sie am liebsten?Mehrauswahl möglich
zu Hause
im Freien
im Fitness Studio
egal
35
Womit trainieren Sie am liebsten?Mehrauswahl möglich
mit dem eigenen Körpergewicht
Sling Trainer (TRX)
Kugelhantel / Kettle Bell
Kurzhantel / Langhantel
egal
ich weiß es nicht
36
Was ist ihre Lieblingssportart(en)?Beschreiben Sie diese
37
Haben Sie das Gefühl ein Leistungsplateau erreicht zu haben?
JANEIN
38
In welchem Bereich möchte Sie in ihrer Sportart besser werden?
39
Leiden Sie öfters an Muskelkater oder Muskelkrämpfen?
JANEIN
40
Brauchen Sie längere Zeit, um sich nach dem Sport zu regenerieren?
41
ACHTUNG! Sollten Sie an einer Krankheit oder körperlichem Problem leiden, die im Zuge eines Trainings, oder Ernährungsprogrammes ein gesundheitliches Risiko darstellen könnte, ist eine vorherige Abklärung mit Ihren Arzt erforderlich! Bei allen (auch chronischen) Erkrankungen, aber ganz besonders bei Stoffwechselstörungen, Diabetes, Herzerkrankungen etc. ist eine vorherige Abklärung durch Ihren Arzt unbedingt erforderlich und bei Bedarf ein ärztliches Attest vorzulegen! * Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich habe diesen Hinweis gelesen, und nehme diesen zur Kenntnis!
42
WICHTIG! Dieser Vitalcheck und ein anschließendes Beratungsgespräch sind für Sie kostenlos. Sollten sie geeignet für eines meiner Programm sein, fallen Kosten für sie an. Die Höhe der Kosten hängen von der Dauer des Programmes und ihres Bedarfes ab und werden i.d. Regel nicht von den allg. Krankenkassen übernommen. Sind Sie grundsätzlich bereit in Ihr Ziel bzw. in Ihre Gesundheit zu investieren?* Dies ist ein Pflichtfeld.
JANEIN
43
Hiermit bestätige ich, dass meine Daten für eine Auswertung und Empfehlung und eines Beratungsgespräches verwendet und verarbeitet werden dürfen.* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ich stimme zu
Ich stimme nicht zu
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