• CUESTIONARIO “MANTÉNGASE SALUDABLE” (9-11)

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Fecha*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parentesco con el niño*

  • El equipo médico de su niño y usted pueden colaborar para tener una buena
    salud. Por favor conteste estas preguntas lo mejor que pueda. Si no sabe la
    respuesta o no desea contestar, puede marcar “omita”. Puede hablar con su
    proveedor de salud acerca de cualquier pregunta. Sus respuestas serán
    confidenciales y serán parte de su expediente médico.

  • Ejemplo de una pregunta y respuesta: ¿Va a su niño a la escuela?*

  • Su niño:

  • ¿Recibe atención médica de alguna persona aparte de un médico, como un curandero, un yerbatero, u otros?*
  • ¿Va al dentista por lo menos una vez al año?*
  • ¿Toma leche o yogur por lo menos 3 veces al día?*
  • ¿Come por lo menos 5 porciones de frutas o verduras al día?*
  • ¿Come solamente una cantidad limitada dealimentos fritos o comidas rápidas?*
  • ¿Participa en juegos activos 5 días a la semana?*
  • ¿Necesita perder o aumentar de peso?*
  • ¿Se siente a menudo triste o deprimido?*
  • ¿Usa un casco protector siempre que anda en bicicleta o en patineta?*
  • ¿Usa el cinturón de seguridad siempre que va en carro?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde hay una pistola?*

  • Su niño:

  • ¿Pasa tiempo con amigos que llevan consigo una pistola, cuchillo, macana u otra arma?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde alguien fuma?*
  • ¿Pasa tiempo al aire libre sin usar loción, sombrero o camisa para protegerse contra el sol?*
  • ¿Ha fumado alguna vez cigarrillos o masticado tabaco?*
  • ¿Ha tomado alguna vez alcohol como cerveza, vino, wine coolers o licor?*
  • ¿Ha fumado alguna vez mariguana, inhalado pegamento o usado otras drogas?*
  • ¿Ha tenido amigos o familiares que tuvieron un problema con las drogas o el alcohol?*
  • ¿Ha comenzado a tener citas románticas?*
  • ¿Ha empezado actividad sexual?*
  • ¿Ha sido abusado sexualmente?*
  • ¿Ha sido testigo o víctima de abuso o violencia física?*
  • ¿Ha tenido algún problema en la casa o en la escuela?*
  • ¿Tiene usted alguna pregunta o preocupación relacionada con la salud de su niño?*

  • Declaración sobre la Privacidad


    La Ley de Prácticas sobre la Información (Information Practices Act) de 1977 (Código Civil de California 1798) y la Ley Federal sobre la Privacidad (5 USC 552a, Subdivisión E (3)) exigen que se proporcione este aviso al solicitar información personal de los individuos. Su proveedor de atención médica, su plan médico y el Departamento de Servicios de Salud solicitan la información en este cuestionario, con el fin de proporcionar servicios de educación sobre la salud. El proporcionar esta información es opcional para el paciente. El no proporcionar la información solicitada no ocasionará ninguna consecuencia negativa al paciente. La información que aparece en este cuestionario se mantendrá en el expediente médico del paciente, y se protege legalmente de la misma forma que cualquier otra información que se mantiene en el expediente médico del paciente. Las leyes y los reglamentos estatales, incluyendo los requisitos de reporte y protección de la confidencialidad del paciente son pertinentes a toda la información indicada en este cuestionario. Dentro de los límites de estas leyes y reglamentos, cierta información anotada en este cuestionario puede transferirse a las dependencias reglamentarias gubernamentales locales y estatales, a los planes con los que se tiene contrato y a los proveedores de atención médica.

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