• CUESTIONARIO “MANTÉNGASE SALUDABLE” (0-3)

  • Fecha de Nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexo*
  • Fecha*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Parentesco con el niño*

  • El equipo médico de su niño y usted pueden colaborar para tener una buena
    salud. Por favor conteste estas preguntas lo mejor que pueda. Si no sabe la
    respuesta o no desea contestar, puede marcar “omita”. Puede hablar con su
    proveedor de salud acerca de cualquier pregunta. Sus respuestas serán
    confidenciales y serán parte de su expediente médico.

  • Ejemplo de una pregunta y respuesta: ¿Va a su niño a la guardería?*

  • En su casa:

  • ¿Tiene un detector de humo que funcione?*
  • ¿El agua que sale de la llave es lo bastante caliente comopara quemar a su niño?*
  • Si usted tiene un segundo piso, ¿tiene rejas en lasventanas y en las escaleras?*
  • ¿Están los productos de limpieza, medicinas y cerilloso fósforos en un armario cerrado bajo llave?*
  • ¿Tiene jarabe de Ipecac (una medicina para provocar elvómito) y el número de teléfono del Control deEnvenenamientos?*

  • Usted:

  • ¿Siempre acuesta a su niño boca arriba, si esmenor de 12 meses de edad?*
  • ¿Alguna vez acuesta a su niño con un biberóncon jugo, leche o refresco?*
  • ¿Se asegura de cepillarle los dientes a su niñotodos los días?*
  • ¿Siempre se queda con su niño cuando está en la bañera?*
  • ¿Siempre pone a su niño en un asiento de seguridadpara bebés en la parte de atrás del carro y leabrocha el cinturón de seguridad?*
  • ¿Siempre camina alrededor de su carro para asegurarseque no hay niños, antes de manejar en reversa?*

  • Su niño:

  • ¿Recibe atención medica de alguna persona aparte deun médico, como un curandero, un yerbatero, u otros?*
  • ¿Es alimentado con leche materna?*
  • ¿Toma fórmula, leche o yogur por lomenos 2 veces al día?*
  • ¿Come frutas y verduras todos los días?*
  • ¿Come alimentos como nueces, palomitas de maíz, salchichas,uvas enteras o caramelos que podrían atragantarlo?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa o departamento donde hayuna alberca o jacuzzi?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde hay una pistola?*
  • ¿Pasa tiempo en una casa donde alguien fuma?*
  • ¿Pasa tiempo al aire libre sin usar loción, sombreroo camisa para protegerse contra el sol?*
  • ¿Ha sido alguna vez testigo o víctima de abusoo violencia?*
  • ¿Tiene usted alguna pregunta o preocupaciónrelacionada con la salud de su niño?*

  • Declaración sobre la Privacidad


    La Ley de Prácticas sobre la Información (Information Practices Act) de 1977 (Código Civil de California 1798) y la Ley Federal sobre la Privacidad (5 USC 552a, Subdivisión E (3)) exigen que se proporcione este aviso al solicitar información personal de los individuos. Su proveedor de atención médica, su plan médico y el Departamento de Servicios de Salud solicitan la información en este cuestionario, con el fin de proporcionar servicios de educación sobre la salud. El proporcionar esta información es opcional para el paciente. El no proporcionar la información solicitada no ocasionará ninguna consecuencia negativa al paciente. La información que aparece en este cuestionario se mantendrá en el expediente médico del paciente, y se protege legalmente de la misma forma que cualquier otra información que se mantiene en el expediente médico del paciente. Las leyes y los reglamentos estatales, incluyendo los requisitos de reporte y protección de la confidencialidad del paciente son pertinentes a toda la información indicada en este cuestionario. Dentro de los límites de estas leyes y reglamentos, cierta información anotada en este cuestionario puede transferirse a las dependencias reglamentarias gubernamentales locales y estatales, a los planes con los que se tiene contrato y a los proveedores de atención médica.

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