PCR Testzentrum

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CT Wert

System / Test Assay

Test durchgeführt durch

RESULT: Nükleinsäurenachweis (RT-PCR) / Nucleic-Acid-Identifikation (RT-PCR) (Polymerase chain reaction): RT-PCR SARS-CoV-2

Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich unten markierte, privatärztliche Leistung(en) durch Testzentrum der Praxis Dr. Katmer in Anspruch nehmen. 
Mir ist bekannt, dass diese von mir gewünschte(n) ärztliche(n) Leistung(en) in meinem Fall nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird/werden. 
Ich werde die Kosten entsprechend o. g. Aufstellung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) selbst tragen und bin mit der Abrechnung durch eine autorisierte Verrechnungsstelle einverstanden. Mir ist ferner bekannt, dass für meine Krankenkasse keine Verpflichtung besteht, die Kosten ganz oder anteilig zu übernehmen.
Ich bin damit einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an eine ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden und die Rechnungsforderungen der beteiligten Ärzte an diese ärztliche Verrechnungsstelle zum Einzug abgetreten werden. Die ermittelten Laborergebnisse werden dem beratenden Arzt zugestellt. 
Die Datenschutzerklärung mit Hinweisen zum Schutz meiner persönlichen Daten habe ich zur Kenntnis genommen. Mit dem Absenden meiner Terminanfrage akzeptiere ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Test-Point Zentrum.
Ich akzeptiere die Einwilligungserklärung zur Übermittlung meines Test-Ergebnisses und -Zertifikats. Ich akzeptiere die Voraussetzungen für den kostenlosen Bürgertest. 
Meine Angaben sind richtig. Ich habe die Hinweise zur Kenntnis genommen und bin mit 
dieser Vorgehensweise einverstanden.
Die Leistungen werden privatärztlich nach GOÄ liquidiert und sind von mir zu begleichen. Die voraussichtlichen Kosten wurden mir mitgeteilt.
Hiermit erteilen Sie uns Ihre ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im 
Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest und/ oder 
PCR-Test zwecks Nachweis einer akuten COVID-19-Erkrankung/ Infektion mit SARS-CoV-2 
sowie zu der hiermit einhergehenden Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten im 
Sinne von Art. 4 Abs.1 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Dazu zählen insb. auch 
solche personenbezogenen Daten, die gemäß Art. 9 Abs.1 DSGVO einem besonderen 
Schutz unterliegen (Gesundheitsdaten). So benötigen wir zur Durchführung der 
Untersuchung gemäß Art. 9 Abs.2 lit. a) DSGVO Ihre ausdrückliche, schriftliche Einwilligung 
zur Datenverarbeitung. 
Entnahme des Untersuchungsmaterials: 
Zur Durchführung des geplanten Tests zwecks Nachweises einer akuten SARS-CoV-2- 
Infektion/ COVID-19-Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial 
erforderlich. Dies erfolgt mittels eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum (Nasopharynx). Der 
Abstrich erfolgt regelhaft durch entsprechend medizinisch geschultes Personal und ggf. mit 
telemedizinischem Hintergrunddienst des Leitenden Arztes der Test-Point.
Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende 
Unannehmlichkeit/ Risiken können dabei jedoch auftreten:
- Reizung der Nasenschleimhäute 
- Würgereiz 
- Blutungen im Entnahme-Raum 
- Atemnot/ Atembeklemmungen 
- Niesen/ Husten/ Verschlucken 
Durchführung des Tests: 
Im Anschluss an die Entnahme des Untersuchungsmaterials wird entweder noch vor Ort ein 
Antigen-Schnelltest durchgeführt oder die Probe zur Durchführung eines PCR-Tests an ein 
mit uns kooperierendes, akkreditiertes Labor übersandt. Die Auswertung des Schnelltests 
sowie die Befundmitteilung erfolgen vor Ort. Über die Modalitäten der Auswertung und 
Befundmitteilug im Falle des PCR-Tests informieren wir Sie gerne vor Ort. Bitte beachten 
Sie, dass die Tests keine 100-prozentige Exaktheit erlauben. Ein Testergebnis kann sowohl 
falschpositiv als auch falsch-negativ ausfallen. Gerne informieren wir Sie über die jeweiligen, 
von dem Testhersteller angegebenen, statistischen Wahrscheinlichkeiten eines falschen 
Ergebnisses. 
Folgen eines positiven Befundes: 
Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19
nachgewiesen werden sollte(n), handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/ 
Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre 
personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von uns bzw. im 
Falle des PCR-Test von dem Labor verpflichtend den zuständigen Gesundheitsbehörden 
gemeldet/ übermittelt werden. Zudem sind wir zu einer Meldung an die jeweilige dem 
Probanden zugeordnete Institution verpflichtet. Bitte beachten Sie außerdem, dass Sie nach 
derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnissen trotz eines negativen Tests ansteckend/ 
infektiös sein könnten. Unser Personal klärt Sie gerne weiter auf. 
Ihre Rechte: 
Sie haben das Recht sowohl Ihre Einwilligung in die Durchführung der Untersuchung als 
auch Ihre Einwilligung in die hierfür erforderliche Verarbeitung Ihrer personenbezogenen 
Daten jederzeit und ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft gegenüber uns 
zu widerrufen. Im Übrigen stehen uneingeschränkt die Betroffenenrechte zu, die im 
Zusammenhang mit der DSGVO garantiert sind. Nähere Informationen zu Ihren 
Betroffenenrechten können Sie den nachfolgenden Hinweisen zur Datenverarbeitung 
entnehmen. 
Ihre Erklärung: 
Ich habe den vorstehenden Text sowie die in Anlage befindlichen Hinweise zur 
Datenverarbeitung (Anlage 1 zur Einwilligungserklärung) gelesen, verstanden und akzeptiert. 
Durch die Unterzeichnung dieses Dokumentes erkläre ich mich mit den geplanten 
Untersuchung/en, der hierfür erforderlichen Proben-Entnahme, der anschließenden 
Auswertung sowie mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu diesem Zweck 
einverstanden und erteile hiermit den entsprechenden Auftrag. Ferner bestätige ich mit 
meiner Unterschrift, dass ich die Gelegenheit hatte, Antworten auf alle meine 
(medizinischen) Fragen zu erhalten und mir vor der Einwilligung ausreichend Bedenkzeit 
eingeräumt worden ist. 
Haftungsausschluss 
Der von uns durchgeführte Test ist nur eine Momentaufnahme und gibt einen Hinweis auf die 
Testergebnisse zum gegenwärtigen Zeitpunkt. Es besteht immer die Möglichkeit eines falsch 
positiven oder falsch negativen Ergebnisses. Es liegt daher in Ihrer eigenen Verantwortung 
zu entscheiden, ob Sie sich aufgrund des Testergebnisses für zusätzliche Betreuung, 
Beratung oder Behandlung entscheiden. Wir sind unter keinen Umständen haftbar für 
Folgeschäden und indirekte Schäden, die durch an den Tests beteiligte Hilfspersonen und 
/oder Dritte entstehen. Aus den Ergebnissen eines Tests können daher keine Rechte 
abgeleitet werden. Hinsichtlich der Erfüllung von Anforderungen an Corona – Schnelltests /PCR Test 
z.B. bei der Vorlage bei Reisezielen oder Reiseveranstaltungen, kann von uns keine Haftung 
übernommen werden, da viele Länder oder Institutionen hierfür ein PCR- Coronatestresultat 
verlangen. Wir bitten Sie, sich vorher zu informieren, ob unser Test dafür ausreichend ist. 
Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich unten markierte, privatärztliche Leistung(en) durch Testzentrum der Praxis Dr. Katmer in Anspruch nehmen. Mir ist bekannt, dass diese von mir gewünschte(n) ärztliche(n) Leistung(en) in meinem Fall nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird/werden. Ich werde die Kosten entsprechend o. g. Aufstellung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) selbst tragen und bin mit der Abrechnung durch eine autorisierte Verrechnungsstelle einverstanden. Mir ist ferner bekannt, dass für meine Krankenkasse keine Verpflichtung besteht, die Kosten ganz oder anteilig zu übernehmen.
Ich bin damit einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Daten an eine ärztliche Verrechnungsstelle weitergeleitet werden und die Rechnungsforderungen der beteiligten Ärzte an diese ärztliche Verrechnungsstelle zum Einzug abgetreten werden. Die ermittelten Laborergebnisse werden dem beratenden Arzt zugestellt. 
 RT-PCR Test-COVID 19 Befund innerhalb 90 min.  
RT-PCR Test-COVID 19 Befund innerhalb 3 Stunden  
RT-PCR Test-COVID 19 Befund innerhalb Same Day  
RT-PCR Test-COVID 19 Befund innerhalb 24 Stunden

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