שאלון הכנה לשיחה אחד על אחד עם דוב

1
2
שם* This field is required.
שם משפחה
שם פרטי
3
כתובת דואר אלקטרוני* This field is required.
example@example.com
4
?איך הגעת אלינו* This field is required.
פייסבוק
יוטיוב
דואר אלקטרוני
המלצה
אחר
5
?מה הגיל של בינך/ביתך שעליו/עליה רוצה להתייעץ
6
ספר/י בקצרה על הקושי שבינך/ביתך חווה* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
?האם בינך/ביתך מודע/ת לקושי זה* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
?האם בינך/ביתך רוצה לקבל עזרה על מנת להתגבר על קושי זה* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
האם תהייה/תהיי מעוניין/ת לקיים שיחת יעוץ טלפונית חינמית עם דוב ולבדוק אפשרות של קיום סדרת מפגשים קצרת מועד עבור בינך/ביתך על מנת להתגבר על הקושי שחווה* This field is required.
כןלא
10
במידה וסימנת שברצונך לקיים שיחה עם דוב, מה מספר הטלפון שאפשר לחזור אליך ומה השעות הנוחות לך* This field is required.
Should be Empty: