COVID vaccine allergy testing
การทดสอบการแพ้วัคซีนโควิด
Email ผู้ส่งตรวจเพื่อติดต่อและรับผลการทดสอบ
example@example.com
สถานพยาบาล
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
สถานเสาวภา สภากาชาดไทย
สถาบันบำราศนราดูร
Other
สถานพยาบาลอื่น ได้แก่
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย
เลขที่ประจำตัวผู้ป่วย (hospital number) ถ้ามี
ชื่อผู้ป่วย
ชื่อ
นามสกุล
อักษรย่อชื่อผู้ป่วย (Initials)
เพศ
หญิง
ชาย
อายุ (ปี)
โรคประจำตัว (ถ้ามี)
มี
ไม่มี
ไม่ทราบ
จมูกอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้, แพ้อากาศ (allergic rhinitis)
หอบหืด (asthma)
ผิวหนังอักเสบเรื้อรังจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis)
ลมพิษเรื้อรัง (chronic urticaria)
แพ้อาหาร (food allergy)
แพ้ยา (drug allergy)
โรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่อตัวเอง (autoimmune diseases)
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immune deficiencies)
เบาหวาน (diabetes mellitus)
ความดันโลหิตสูง (hypertension)
ไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia)
ความผิดปกติของต่อมธัยรอยด์ (thyroid disorders)
โรคมะเร็ง (malignancies)
โรคประจำตัวอื่น (ถ้ามี) ได้แก่
ระบุรายละเอียดของโรคประจำตัวที่มี
รายละเอียดของยาประจำตัวที่ใช้ (ถ้ามี)
เคยแพ้วัคซีนชนิดอื่นมาก่อนหรือไม่
เคย
ไม่เคย
ชนิดของวัคซีนอื่นที่เคยมีอาการแพ้และลักษณะการแพ้ (ถ้ามี)
ประวัติการได้รับวัคซีนโควิด
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งแรก
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ความผิดปกติแบบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนครั้งแรก
Anaphylaxis
Angioedema
Generalized urticaria
Localized urticaria
Flushing
Pruritus
Wheezing
Hoarseness of voice
Hypoxemia
Respiratory discomfort
Diarrhea
Nausea/vomiting
Hypotension
Lightheadedness, near syncope
Unconscious
Cardiopulmonary arrest
ไม่มีอาการผิดปกติ
Other
รายละเอียดอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งแรก (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ระยะเวลาหลังได้รับวัคซีนครั้งแรกจนเกิดอาการเป็นชั่วโมง (onset in hours)
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งแรก
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งที่สอง
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ความผิดปกติแบบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนครั้งที่สอง
Anaphylaxis
Angioedema
Generalized urticaria
Localized urticaria
Flushing
Pruritus
Wheezing
Hoarseness of voice
Hypoxemia
Respiratory discomfort
Diarrhea
Nausea/vomiting
Hypotension
Lightheadedness, near syncope
Unconscious
Cardiopulmonary arrest
ไม่มีอาการผิดปกติ
Other
รายละเอียดอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สอง (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ระยะเวลาหลังได้รับวัคซีนครั้งที่สองจนเกิดอาการเป็นชั่วโมง (onset in hours)
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สอง
วันที่ได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
-
Day
-
Month
Year
Date
ชนิดของวัคซีนโควิดที่ได้ครั้งที่สาม
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ความผิดปกติแบบเฉียบพลันที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีนครั้งที่สาม
Anaphylaxis
Angioedema
Generalized urticaria
Localized urticaria
Flushing
Pruritus
Wheezing
Hoarseness of voice
Hypoxemia
Respiratory discomfort
Diarrhea
Nausea/vomiting
Hypotension
Lightheadedness, near syncope
Unconscious
Cardiopulmonary arrest
ไม่มีอาการผิดปกติ
Other
รายละเอียดอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
รูปประกอบอาการผิดปกติหลังได้วัคซีนโควิดครั้งที่สาม (ถ้ามี)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ระยะเวลาหลังได้รับวัคซีนครั้งที่สามจนเกิดอาการเป็นชั่วโมง (onset in hours)
รายละเอียดการรักษาอาการหลังได้รับวัคซีนโควิดครั้งที่สาม
ผลการทดสอบการแพ้วัคซีนโควิด
วันที่รับการทดสอบการแพ้วัคซีนโควิด
-
Day
-
Month
Year
Date
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่หนึ่ง
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่หนึ่ง
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่หนึ่ง
เป็นลบ
เป็นบวก
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่สอง
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สอง
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สอง
เป็นลบ
เป็นบวก
วัคซีนโควิดที่ทำการทดสอบชนิดที่สาม
Sinovac
AstraZeneca
Sinopharm
Moderna
Pfizer
Sputnik V
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สาม
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:10
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยวัคซีนโควิดชนิดที่สาม
เป็นลบ
เป็นบวก
สารอื่นที่ทำการทดสอบ
Latex
Polysorbate 20
Polysorbate 80
PEG 2000
PEG 3350
PEG 4000
PEG 8000
PEG 20000
Other
ผลการทดสอบผิวหนังด้วยสารอื่นที่ทำการทดสอบ
เป็นลบ
เป็นบวก
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วยสารอื่น
เป็นลบ
เป็นบวก
รายละเอียดของผลการทดสอบด้วยสารอื่น
ผลการทดสอบผิวหนังด้วย spike peptides
เป็นลบ
เป็นบวกด้วย skin prick test
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:100
เป็นบวกด้วย intradermal test 1:1000
ผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการด้วย spike peptides
เป็นลบ
เป็นบวก
รูปประกอบผลการทดสอบผิวหนัง
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปประกอบผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รายละเอียดอื่นๆที่ต้องการเพิ่มเติม
Submit
Should be Empty: