• FICHA DE AVALIAÇÃO

    CLINICAL FISIO
  • Data
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Data de Nascimento
     / /

  • ANAMNESE

  • Cálculo IMC

  • CONSIDERAÇÕES SOBRE O INDIVÍDUO

  • CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS A CONDIÇÃO DA DOR

  • 1 - A condição é específica, inespecífica ou há suspeita de patologias graves (bandeiras vermelhas, "red flags")?

  • Dor específica (1 - associada; 10 - principal causa)
  • Red Flags
    Rows
  • Observações Red Flags

  • CONSIDERAÇÕES PSICOSSOCIAIS (YELLOW FLAGS)

  • 1. Fatores cognitivos contribuem para o problema (dor)?
  • EVA Fatores Cognitivos (1 - baixo; 10 - alto)
  • 2. Fatores afetivos (níveis de sofrimento) contribuem para o problema (dor)?
  • EVA Fatores Afetivos (1 - baixo; 10 - alto)
  • 3. Fatores sociais contribuem para o problema (dor)?
  • EVA Fatores Sociais (1 - baixo; 10 - alto)

  • CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHO (BLUE AND BLACK FLAGS)

  • EVA Fatores Trabalho (1 - baixa; 10 - alta)
  • Avaliação dos Níveis de Dor
  • EVA 1 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)
  • EVA 2 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)
  • EVA 3 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)
  • EVA 4 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)
  • Característica Temporal
  • Tipo
  • Nociceptivo - Subcategoria
  • Neuropático - Subcategoria
  • Nociplástico - Subcategoria

  • EXAME FÍSICO

  • Postura Estática e Dor

  • Dinâmica

  • Coluna Cervical
  • Coluna Torácica
  • Coluna Lombar

  • Testes Específicos

  • Avaliação Sensorial - MMSS
    Rows
  • Avaliação Motora Funcional - MMSS (aspecto neural)
    Rows
  • Testes Especiais - MMSS
    Rows
  • Avaliação Sensorial - MMII
    Rows
  • Avaliação Motora Funcional - MMII (aspecto neural)
    Rows
  • Testes Especiais - MMII
    Rows
  • Preferência Direcional - Lombar
    Rows
  • Diagnóstico Diferencial - Torácica
    Rows
  • Diagnóstico Diferencial - Sacroilíaca
    Rows
  • Diagnóstico Diferencial - Quadril
    Rows
  • REFLEXOS
    Rows
  • REFLEXOS
    Rows
  • FORÇA MUSCULAR
    Rows
  • FORÇA MUSCULAR
    Rows
  • Flexibilidade Membros Inferiores
    Rows
  • Mobilidade Articular Membros Inferiores
    Rows
  • Flexibilidade Membros Superiores
    Rows
  • Mobilidade Articular Membros Superiores
    Rows
  • Flexibilidade Músculos do Tronco
    Rows
  • Estado do Quadro
  • NÍVEL DIAGNÓSTICO 1: Classificação da C.I.D.-11
  • Dor Crônica Primária
  • Dor Crônica Generalizada
  • Síndrome da Dor Complexa Regional
  • Dor de Cabeça ou Orofacial Crônica Primária
  • Dor Visceral Crônica Primária
  • Dor Musculoesquelética Crônica Primária
  • Dor Crônica Secundária
  • Dor Crônica Musculoesquelética Secundária
  • Dor Crônica Musculoesquelética de Inflamação Persistente
  • Dor Crônica Musculoesquelética Associada a Mudanças Estruturais
  • Dor Crônica Musculoesquelética Associada a Doença do Sistema Nervoso
  • Dor Crônica Neuropática
  • Dor Crônica Neuropática Periférica
  • Neuralgia Trigeminal
  • Dor Crônica Neuropática Pós Lesão Neural Periférica
  • Dor Crônica Neuropática Central
  • Dor Crônica Central Neuropática Associada com Lesão da Medula Espinhal
  • Dor Crônica Central Neuropática Associada com Lesão Cerebral
  • Dor Crônica Pós-cirúrgica ou Dor Crônica Pós-traumática
  • Dor Crônica Pós-cirúrgica
  • Dor Crônica Pós-Traumática
  • Assinatura do Avaliador*
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