1. 마쳐야할 치과 진료: 본인은 이 동의서가 본 치과에서 진료를 받는 동안 권장될 수 있는 정기 검진, 엑스레이, 스케일링, 불소 도포, 그리고 충치 떼우기, 크라운, 실란트, 신경치료와 같은 수복 치료를 포함한다는 것을 이해합니다. 발치 및 별도의 승인이 필요한 것으로 확인된 그 밖의 시술은 별도의 동의서로 다루어지며, 해당 치료가 권장되는 시점에 작성됩니다.

2. 약물 및 약제: 본인은 항생제, 진통제 및 기타 약물이 조직의 발적과 부종, 통증, 가려움, 구토 및/또는 아나필락시스 쇼크와 같은 알레르기 반응을 일으킬 수 있다는 것을 이해합니다.

3. 치료 계획의 변경: 본인은 치료 도중 검사 시 발견되지 않았던 상태가 치아를 치료하는 과정에서 발견되어 시술을 변경하거나 추가하는 것이 필요할 수 있다는 것을 이해합니다. 예를 들어, 통상적인 수복 시술 후에 신경치료가 필요할 수 있습니다. 본인은 치과 의사가 필요에 따라 모든 변경과 추가를 하도록 허락합니다.

4. 제한적 치아 발치: 본인은 발치의 대안(신경치료, 크라운, 치주 수술 등)에 대해 설명을 들었습니다. 본인은 발치가 권장되는 경우, 치과 의사가 해당되는 특정 치아를 확인하고 어떤 치아든 발치하기 전에 구체적인 위험을 본인과 상의하며, 그 상담 내용이 본인의 진료 기록에 기록된다는 것을 이해합니다. 본인은 발치가 감염이 있을 경우 그 감염을 항상 완전히 제거하는 것은 아니며 추가 치료가 필요할 수 있다는 것을 이해합니다. 본인은 발치에 따르는 위험을 이해하며, 여기에는 통증, 부기, 감염의 확산, 드라이 소켓, 치아·입술·혀 및 주변 조직의 감각 상실(감각이상)이 불확정한 기간 동안 지속될 수 있는 것, 또는 턱 골절이 포함됩니다. 본인은 치료 도중 또는 이후에 합병증이 발생할 경우 전문의의 추가 치료가 필요할 수 있으며 그 비용은 본인의 책임임을 이해합니다. 본인은 외과적 발치 또는 매복치 발치가 단순 발치보다 더 높은 위험을 수반하며, 여기에는 더 긴 치유 기간, 부기나 멍이 생길 가능성 증가, 윗니의 경우 상악동 침범, 그리고 신경 관련 합병증 위험 증가가 포함된다는 것을 이해합니다.

5. 크라운, 브리지 및 캡: 본인은 인공 치아의 색을 자연 치아의 색과 정확하게 일치시키는 것이 항상 가능한 것은 아니라는 것을 이해합니다. 또한 본인은 쉽게 빠질 수 있는 임시 크라운을 착용할 수 있으며, 영구 크라운이 제공될 때까지 그것이 유지되도록 주의해야 한다는 것을 이해합니다. 본인은 새 크라운, 브리지 또는 캡(형태, 맞춤, 색상 포함)을 변경할 수 있는 마지막 기회가 접착 전이라는 것을 이해합니다. 또한 치아 준비 후 21일 이내에 영구 접착을 위해 다시 내원하는 것은 본인의 책임입니다. 지나친 지연은 치아 이동을 초래할 수 있습니다. 이는 크라운, 브리지 또는 캡의 재제작을 필요로 할 수 있습니다. 본인은 영구 접착을 지연함으로 인한 재제작에는 추가 비용이 발생한다는 것을 이해합니다.

6. 제한적 신경치료(근관치료): 본인은 신경치료가 반드시 치아를 살릴 수 있다는 보장이 없으며, 치료로 인해 합병증이 발생할 수 있고, 때때로 근관 충전 재료가 치아를 통해 확장될 수 있으나 이것이 반드시 치료의 성공에 영향을 미치는 것은 아니라는 것을 이해합니다. 본인은 근관 파일이 매우 정밀한 기구이며 제조 과정의 응력으로 인해 사용 중에 분리될 수 있다는 것을 이해합니다. 본인은 신경치료 후 때때로 추가적인 외과적 시술(치근단 절제술)이 필요할 수 있다는 것을 이해합니다. 본인은 치아를 살리기 위한 모든 노력에도 불구하고 치아를 상실할 수 있다는 것을 이해합니다.

7. 치주 손실(조직 및 골): 본인은 잇몸과 뼈에 염증이나 손실을 유발하는 심각한 상태에 있으며 이것이 치아 상실로 이어질 수 있다는 것을 이해합니다. 잇몸 수술, 대체 및/또는 발치를 포함한 대체 치료 계획에 대해 설명을 들었습니다. 본인은 어떠한 치과 시술을 시행하든 향후 본인의 치주 상태에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 것을 이해합니다.

8. 충전(떼우기): 본인은 파손을 방지하기 위해 특히 처음 24시간 동안 충전물로 씹는 것에 주의해야 한다는 것을 이해합니다. 본인은 추가적인 충치로 인해 처음 진단된 것보다 더 광범위한 충전이 필요할 수 있다는 것을 이해합니다. 본인은 새로 충전한 후 상당한 민감성이 나타나는 것이 흔한 후유증이라는 것을 이해합니다.

실란트 치료 동의- 본인은 실란트를 사용한 치아 치료가 치아 씹는 면의 홈과 열구에 발생하는 충치(치아 부식 또는 우식)를 억제하기 위한 예방 조치임을 이해합니다. 실란트는 충치가 발생한 후 충전재나 크라운으로 치아를 수복하는 통상적인 수복 치료를 예방하거나 지연시키기 위해 시행됩니다. 본인은 치과 의사가 주의와 성의를 다해 이 치료를 시행하더라도 실란트 시술과 관련하여 발생할 수 있는 위험을 감수하는 데 동의하며, 여기에는 성공적이지 못한 결과의 가능성, 에칭 과정으로 인한 일시적인 조직 자극, 시간이 지남에 따른 실란트의 이완이나 탈락, 그리고 실란트가 치아 사이 부위는 보호하지 못하므로 꼼꼼한 칫솔질과 치실 사용이 여전히 필요하다는 점이 포함됩니다.

아말감(은색 충전재) 수복 동의- 아직 상태가 양호한 은색 충전재와 관련하여, 본인은 이를 복합 레진(치아색) 충전재로 교체하는 것이 본인의 선택이며, 알레르기 상태가 없는 한 건강상의 이유로 교체가 필요하다고 치과 의사가 권고하지 않았음을 인정합니다. 본인은 은색 충전재를 복합 충전재로 교체하는 것이 건강을 개선한다는 일반적으로 인정된 과학적 증거가 없다는 것을 이해합니다. 본인은 이것이 선택적 시술이며 치료를 전혀 받지 않는 것을 포함한 다른 선택지가 있고 이에 대해 본인과 상의했음을 이해합니다. 위험에는 냉온 민감성이나 통증을 유발하는 신경 염증, 신경치료의 필요성, 치아 교두 균열, 그리고 수복물의 사용 기간 단축으로 인한 더 잦은 교체의 필요성이 포함됩니다. 본인은 치료 과정에서 예기치 못한 상태가 발견되어 원래 시술의 확장이나 위에 설명된 것과 다른 시술이 필요할 수 있으며, 치과 의사가 전문적 판단에 따라 의학적으로 필요하고 바람직한 시술을 시행하도록 본인이 승인하고 요청함을 이해합니다.

본인은 위에서 언급한 시술과 관련하여, 알레르기가 있는 ______________를 제외하고 필요에 따라 국소마취를 시행하는 것에 동의합니다. 본인은 마취에는 항상 생명과 건강에 대한 위험이 따른다는 것을 인지하고 있으며, 그러한 위험에 대해 충분한 설명을 들었습니다.

복합 레진(치아색) 충전재 동의- 본인은 은색 아말감이나 금과 같은 통상적인 재료보다 심미적으로 더 나을 수 있는 복합 레진 충전재의 시술에 일정한 위험이 따를 수 있음을 이해하며, 치과 의사가 주의와 성의를 다하더라도 그러한 위험을 감수하는 데 동의합니다. 위험에는 치아 준비 후의 민감성 가능성, 이후에 나타날 수 있는 치아 구조의 미세 균열, 치수(신경)가 영향을 받을 경우 신경치료가 필요할 가능성, 신경 손상으로 인한 일시적 또는 드물게 영구적인 감각 마비, 시간이 지남에 따라 불완전하거나 변하는 색상 일치, 그리고 씹는 압력이나 기타 외력으로 인한 파절, 탈락 또는 접착 실패의 가능성이 포함됩니다.

본인은 치과가 완벽한 과학이 아니며 따라서 공인된 의료인이 결과를 보장할 수 없다는 것을 이해합니다. 본인은 본인이 요청하고 승인한 치과 치료에 관하여 누구도 어떠한 보장이나 확약을 하지 않았음을 인정합니다. 본인은 이로써 본 치과의 의료진과 치과 보조 인력이 본인에게 설명된 치아 수복 및 치료를 진행하고 시행하도록 승인합니다. 본인은 제시된 모든 견적이 치료 도중 발생할 수 있는 예기치 못하거나 진단되지 않은 상황에 따라 변경될 수 있음을 이해합니다. 본인은 본인이 가입한 치과 보험의 보장 여부와 관계없이 치과 비용의 지불에 대한 책임이 본인에게 있음을 이해합니다.

본인은 대체 치료/시술이 있을 수 있으며, 권장된 치료/시술을 진행하지 않을 선택권이 있다는 것을 알고 있습니다. 또한 본인은 이 권장 치료/시술뿐만 아니라 모든 대체 치료/시술, 그리고 이 권장 치료/시술을 연기하거나 거부하는 것에도 내재된 위험이 있다는 것을 이해합니다.

본인의 치과 의사 또는 그 직원은 본인이 원할 경우 이 권장 치료/시술에 대한 더 자세한 설명을 제공했습니다. 본인은 제공된 설명과 정보에 충분히 만족하며, 본인의 모든 질문/우려 사항에 대해 만족스러운 답변을 받았습니다. 본인은 위에 권장된 어떠한 선택의 결과에 대해서도 어떠한 보장이나 보증이 이루어지지 않았음을 인정합니다. 따라서 본인은 위에 권장된 치료/시술에 자유로이 동의합니다.