• Fecha de Nacimiento *
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  • CON QUÉ FRECUENCIA

  • ¿Alguna vez ha usado o está usando fluorurotópico?
  • ¿Tiene algún problema dental?
  • ¿Estás embarazada?
  • Fecha de parto
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Estás amamantando?
  • ¿Toma píldoras anticonceptivas?
  • ¿ALGUNO DE TUS DIENTES SON SENSIBLES A…?
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  • ALGUNA VEZ HAS TENIDO
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  • ¿Alguna vez le han dicho que tome una medicación previa antes del tratamiento dental?
  • ¿Hay algo más sobre el tratamiento dental que le gustaría que supiéramos?
  • ¿HAS EXPERIMENTADO?
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  • ¿Alguna vez ha tenido una experiencia dental molesta?
  • USTED HACE
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  • HISTORIA DE SALUD

  • ¿Alguna vez ha usado un medicamento con bisfosfonatos? Las marcas comunes son Fosamax, Actonel, Atelvia, Didronel, Boniva
  • ¿Alguna vez ha tomado alguna de las drogas del grupo denominado "fen-phen"?
  • CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ODONTOLOGÍA GENERAL

    1. TRABAJO POR REALIZAR: Entiendo que este consentimiento cubre los exámenes de rutina, las radiografías, las limpiezas, el flúor y los tratamientos restauradores como empastes, coronas, selladores y tratamientos de conducto (endodoncias) que puedan recomendarse durante mi atención en esta clínica. Las extracciones y cualquier otro procedimiento que requiera una autorización por separado están cubiertos por un consentimiento aparte, que se completa en el momento en que se recomienda ese tratamiento.

    2. DROGAS Y MEDICAMENTOS: Entiendo que los antibióticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas que causan enrojecimiento e hinchazón de los tejidos, dolor, picazón, vómitos y / o shock anafiláctico.

    3. CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO: Entiendo que durante el tratamiento puede ser necesario cambiar o agregar procedimientos debido a condiciones encontradas mientras se trabaja en los dientes que no se descubrieron durante el examen. Por ejemplo, la terapia del conducto radicular después de procedimientos de restauración de rutina. Doy mi permiso a mi dentista para que realice todos los cambios y adiciones según sea necesario.

    4. EXTRACCIÓN LIMITADA DE DIENTES: Se me han explicado las alternativas a la extracción (tratamiento de conducto, coronas, cirugía periodontal, etc.). Entiendo que, si se recomienda una extracción, el dentista identificará el diente o los dientes específicos afectados y analizará conmigo los riesgos específicos antes de extraer cualquier diente, y que esa conversación quedará documentada en mi expediente. Entiendo que la extracción de dientes no siempre elimina toda la infección, si está presente, y que puede ser necesario recibir tratamiento adicional. Entiendo los riesgos que implica la extracción de dientes, algunos de los cuales son dolor, hinchazón, diseminación de la infección, alveolitis seca, pérdida de sensibilidad en mis dientes, labios, lengua y tejido circundante (parestesia) que puede durar un período de tiempo indefinido, o fractura de mandíbula. Entiendo que puedo necesitar tratamiento adicional por parte de un especialista si surgen complicaciones durante o después del tratamiento, cuyo costo es mi responsabilidad. Entiendo que la extracción quirúrgica o de dientes impactados conlleva un riesgo mayor que una extracción simple, incluido un tiempo de cicatrización más prolongado, una mayor probabilidad de hinchazón o hematomas, la afectación del seno maxilar en los dientes superiores y un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con los nervios.

    5. CORONAS, PUENTES Y GORRAS: Entiendo que a veces no es posible igualar exactamente el color de los dientes naturales con los dientes artificiales. Además, entiendo que es posible que esté usando coronas temporales, que pueden desprenderse fácilmente y que debo tener cuidado de asegurarme de que se mantengan colocadas hasta que se entreguen las coronas permanentes. Me doy cuenta de que la última oportunidad para realizar cambios en mi nuevo puente de corona o tapa (incluida la forma, el ajuste y el color) será antes de la cementación. También es mi responsabilidad regresar para la cementación permanente dentro de los 21 días posteriores a la preparación del diente. Los retrasos excesivos pueden permitir el movimiento de los dientes. Esto puede requerir una nueva versión de la corona, el puente o la tapa. Entiendo que habrá cargos adicionales por rehacer debido a mi demora en la cementación permanente.

    6. TRATAMIENTO ENDODÓNTICO LIMITADO (CANAL RAÍCTICO): Me doy cuenta de que no hay garantía de que la terapia del conducto radicular salvará mi diente, y que pueden ocurrir complicaciones por el tratamiento, y que ocasionalmente el material de obturación del conducto radicular puede extenderse a través del diente, lo que no necesariamente afecta el éxito del tratamiento, entiendo que las limas de endodoncia son instrumentos muy finos y el estrés de su fabricación puede hacer que se separen durante el uso. Entiendo que ocasionalmente pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales después del tratamiento de conducto (apicectomía). Entiendo que el diente puede perderse a pesar de todos los esfuerzos para salvarlo.

    7. PÉRDIDA PERIODONTAL (TEJIDOS Y HUESOS): Entiendo que tengo una afección grave, que causa inflamación o pérdida de encías y huesos y que puede llevar a la pérdida de mis dientes. Me han explicado planes de tratamiento alternativos, que incluyen cirugía de encías, reemplazos y / o extracciones. Entiendo que llevar a cabo cualquier procedimiento de denegación puede tener un efecto adverso en el futuro en mi afección periodontal.          

    8. RELLENOS: Entiendo que se debe tener cuidado al masticar los empastes, especialmente durante las primeras 24 horas para evitar que se rompan. Entiendo que puede ser necesario un empaste más extenso que el diagnosticado originalmente debido a una caries adicional. 1 comprender que una sensibilidad significativa es un efecto secundario común de un empaste recién colocado.

  • CONSENTIMIENTOS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES

  • Consentimiento para selladores - Entiendo que el tratamiento de los dientes mediante el uso de selladores es una medida preventiva destinada a facilitar la inhibición de la caries dental (caries) en las fosas y fisuras de las superficies de masticación de los dientes. Los selladores se colocan con la intención de prevenir o retrasar las medidas restauradoras convencionales utilizadas para restaurar los dientes con empastes o coronas después de la aparición de caries. Estoy de acuerdo en asumir cualquier riesgo que pueda estar asociado con la colocación de selladores, aunque el dentista actúe con cuidado y diligencia al brindar este tratamiento, incluidos posibles resultados no satisfactorios, irritación temporal de los tejidos por el proceso de grabado, aflojamiento o desprendimiento del sellador con el tiempo, y el hecho de que los selladores no protegen las áreas entre los dientes, por lo que sigue siendo necesario un cepillado minucioso y el uso de hilo dental.

    Consentimiento para la restauración de amalgama (relleno de plata) - Con respecto a los empastes de plata que todavía están en buenas condiciones, reconozco que es mi propia elección reemplazarlos con empastes compuestos (del color del diente) y que mi dentista no me ha aconsejado que deban reemplazarse por ningún problema de salud en ausencia de una condición alérgica. Entiendo que no existe una prueba científica generalmente aceptada de que el reemplazo de los empastes de plata con empastes compuestos mejore mi salud. Entiendo que este es un procedimiento electivo y que existen otras opciones, incluida la de no recibir ningún tratamiento, las cuales se han analizado conmigo. Los riesgos incluyen inflamación de los nervios que provoca sensibilidad al frío y al calor o dolor, la necesidad de un tratamiento de conducto, cúspides agrietadas y una menor duración de servicio de la restauración con la necesidad de un reemplazo más frecuente. Se me ha explicado que, durante el curso del tratamiento, pueden revelarse condiciones imprevistas que requieran una extensión del procedimiento original o un procedimiento diferente al descrito anteriormente, y autorizo y solicito que el dentista realice los procedimientos que sean médicamente necesarios y convenientes según su criterio profesional.

    Doy mi consentimiento para la administración de anestesia local en relación con los procedimientos mencionados anteriormente, según sea aconsejable, con la excepción de ______________, a la cual soy alérgico(a). Reconozco que siempre existen riesgos para la vida y la salud asociados con la anestesia, y tales riesgos se me han explicado por completo.

    Consentimiento para empastes compuestos (del color del diente) - Entiendo que la colocación de empastes de resina compuesta, que pueden tener un aspecto más estético que los materiales convencionales como la amalgama de plata o el oro, puede conllevar ciertos riesgos, y estoy de acuerdo en asumir esos riesgos aunque mi dentista tratante actúe con cuidado y diligencia. Los riesgos incluyen posible sensibilidad de los dientes después de la preparación, pequeñas líneas de fractura en la estructura del diente que pueden aparecer más adelante, la posible necesidad de un tratamiento de conducto si se afecta la pulpa, entumecimiento temporal o, en raras ocasiones, permanente por lesión de los nervios, una coincidencia de color imperfecta o cambiante con el tiempo, y posible rotura, desprendimiento o falla de la unión debido a la presión de la masticación u otras fuerzas traumáticas.

    Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que, por lo tanto, los profesionales acreditados no pueden garantizar los resultados de manera adecuada. Reconozco que nadie ha hecho ninguna garantía ni promesa con respecto al tratamiento dental que he solicitado y autorizado. Por la presente autorizo a los médicos y auxiliares dentales de esta clínica a proceder y realizar las restauraciones y los tratamientos dentales que se me han explicado. Entiendo que cualquier estimación proporcionada está sujeta a modificaciones según circunstancias imprevistas o no diagnosticables que puedan surgir durante el tratamiento. Entiendo que, independientemente de cualquier cobertura de seguro dental que pueda tener, soy responsable del pago de los honorarios dentales.

    Soy consciente de que pueden existir tratamientos/procedimientos alternativos, así como la opción de no proceder con el tratamiento/procedimiento recomendado. También entiendo que existen riesgos inherentes a este tratamiento/procedimiento recomendado, así como a cualquier tratamiento/procedimiento alternativo, y a posponer o rechazar este tratamiento/procedimiento recomendado.

    Mi dentista o su personal me ha ofrecido una explicación más detallada de este tratamiento/procedimiento recomendado si así lo deseo. Estoy completamente satisfecho(a) con la descripción y la información proporcionada, y todas mis preguntas/inquietudes han sido respondidas satisfactoriamente. Reconozco que no se me ha otorgado ninguna garantía sobre los resultados de ninguna de las opciones recomendadas anteriormente. Por lo tanto, doy libremente mi consentimiento para el tratamiento/procedimiento recomendado anteriormente.

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