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  • 药物滥用和心理健康筛查工具 

     SAMHST
  • 在过去 2 周内，您被以下问题困扰的频率如何？
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  • 现在我要问你一些关于你在过去一年中使用酒精饮料的问题

  • 您多久喝一次含酒精的饮料？*
  • 在您喝酒的典型日子里，您喝了多少杯含酒精的饮品？
  • 您一次喝五杯或更多酒的频率如何？
  • 在过去的一年中，您有多少次因非医疗原因使用过非法药物或处方药？*
  • 在过去的一年中，您是否被人打、踢、拳或以其他方式伤害过？*
  • 在过去的一个月里，你收到了多少困扰?
    Rows

  • 保持健康評估

    成人

  • 請儘量回答本表格所有的問題。如果您不知道答案或不想回答，請圈選「跳過」。如果
    對本表格有任何問題，請一定要問醫生。您的回答將與您的醫療記錄一同受到保護。

  • 1. 您有沒有每天喝或吃 3 份高鈣食品，例如牛奶、乳酪、優格乳、豆漿或豆腐？*
  • 2. 您是否每天吃蔬菜水果？*
  • 3. 您有沒有節制食用油炸食品或快餐的量？*
  • 4. 您是否能輕易得到足夠的健康食物？*
  • 5. 您是否每週多日喝蘇打飲料、果汁飲料、運動或能量飲料？*
  • 6. 你經常吃過多或過少的食物嗎？*
  • 7. 您擔心您的體重嗎？*
  • 8. 您是否每天做半小時的運動或一些如散步、園藝、游泳等的活動？*
  • 9. 您覺得您住的地方安全嗎？*
  • 10. 您最近有沒有出車禍？*
  • 11. 在過去一年中您有沒有被打、打耳光、被踢，或身体被傷害？*
  • 12. 您開車或乘車時是否總是繫安全帶？*
  • 13. 您是否在家裡或住處存放槍枝？*
  • 14. 您是否每天刷牙和使用牙線？*
  • 15. 你是否經常感到悲傷，絕望，憤怒，或擔心？*
  • 16. 您是否經常有睡眠問題？*
  • 17. 你是否抽煙或嚼煙？*
  • 18. 是否有朋友或家人在您家或住處抽煙？*
  • 19. 您是否每天喝4或更多杯酒？*
  • 20. 您是否使用任何藥物，幫助您睡眠、放鬆、平靜下來、感覺更好或減肥？*
  • 21. 您是否認為您或您的伴侶可能懷孕了？*
  • 22. 你是否覺得您或您的伴侶可能得了性傳播感染（STI），如衣原體，淋病，生殖器疣等？*
  • 23. 您或您的伴侶在過去一年中性交時有曾沒有使用避孕方法嗎？*
  • 24. 您或您的伴侶在過去一年中有曾和其他人發生性關係嗎？*
  • 25. 您或您的伴侶在過去一年中性交時有曾沒有使用保險套嗎？*
  • 26. 你有沒有曾被強迫或被施加壓力而發生性關係？*
  • 27. 您是否有其他關於您健康上的問題或疑慮？*

  • 保持健康評估

    年長者

  • 請儘量回答本表格所有的問題。如果您不知道答案或不想回答，請圈選「跳過」。如果對
    本表格有任何問題，請一定要問醫生。您的回答將與您的醫療記錄一同受到保護。

  • 1. 您有沒有每天喝或吃 3 份高鈣食品，例如牛奶、乳酪、優格乳、豆漿或豆腐？*
  • 2. 您是否每天吃蔬菜水果？*
  • 3. 您有沒有節制食用油炸食品或快餐的量？*
  • 4. 您是否能輕易得到足夠的健康食物？*
  • 5. 您是否每週多日喝蘇打飲料、果汁飲料、運動或能量飲料？*
  • 6. 你經常吃過多或過少的食物嗎？*
  • 7. 你是否咀嚼或吞嚥困難？*
  • 8. 您擔心您的體重嗎？*
  • 9. 您是否每天至少做半小時的運動或一些如散步、園藝、游泳等的活動？*
  • 10. 您覺得您住的地方安全嗎？*
  • 11. 您是否經常有困难記得您服用的藥物？*
  • 12. 家人或朋友是否擔心您駕駛？*
  • 13. 您最近有沒有出車禍？*
  • 14. 您是否有時跌倒而導致受傷，或很難起來？*
  • 15. 在過去一年中您有沒有被打、打耳光、被踢，或身体被傷害？*
  • 16. 您是否在家裡或住處存放槍枝？*
  • 17. 您是否每天刷牙和使用牙線？*
  • 18. 你是否經常感到悲傷，絕望，憤怒，或擔心？*
  • 19. 您是否經常有睡眠問題？*
  • 20. 您或其他人是否認為您記憶有困難？*
  • 21. 你是否抽煙或嚼煙？*
  • 22. 是否有朋友或家人在您家或住處抽煙？*
  • 23. 您是否每天喝2或更多杯酒？*
  • 24. 您是否使用任何藥物，幫助您睡眠、放鬆、平靜下來、感覺更好或減肥？*
  • 25. 你是否覺得您或您的伴侶可能得了性傳播感染（STI），如衣原體，淋病，生殖器疣等？*
  • 26. 您或您的伴侶在過去一年中有曾和其他人發生性關係嗎？*
  • 27. 您或您的伴侶在過去一年中性交時有曾沒有使用保險套嗎？*
  • 28. 你有沒有曾被強迫或被施加壓力而發生性關係？*
  • 29. 有沒有人幫助您決定您的健康和醫療保健？*
  • 30. 您洗澡、吃飯、走路、穿衣或上廁所是否需要幫助？*
  • 31. 在緊急情況下您需要幫助時，您有沒有可以联络的人？*
  • 32. 您是否有任何其他關於您健康上的問題或疑慮？*
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