• Recovery Resources logo

    Recursos de recuperación

    Complete el siguiente formulario para comenzar el proceso deadmisión de servicios comunitarios de UPS. Una vez que haya enviado elformulario y pagado la tarifa de admisión, deberá llamar al Coordinador de UPSde una agencia asignada. El máximo de horas por día para sus horas de serviciocomunitario es de 8 horas. Puede llamarnos o enviarnos un correo electrónico encualquier momento con preguntas o inquietudes al 970-379-0634.
  • Información de Cliente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Mi dirección física y dirección postal son lo mismo.*
  • Su etnicidad*

  • Información de contacto de emergencia

  • Format: (000) 000-0000.
  • Información relacionada con el caso

  • ¿Tiene un Oficial de Libertad Condicional?*
  • ¿Tiene una licencia de conducir válida?*
  • ¿Fue sentenciado en el condado de Pitkin?*
  • Fecha de la sentencia*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Condiciones del Servicio Comunitario

    1. El cliente no será acreditado con ninguna hora de Servicio Comunitario (UPS) hasta que la tarifa de inscripción de $120.00 haya sido pagada en su totalidad. El cargo debe ser en efectivo o con tarjeta de crédito. Si se paga con tarjeta de crédito, se añadirá un suplemento del 4% a la tarjeta de crédito.  Por favor, pague en el momento de la inscripción.

    2. Si usted ha sido referido de otro condado/estado para realizar su Servicio Público Útil en el Condado de Pitkin, se le requiere que se registre en esta oficina para recibir una hoja de horas antes de que se pueda iniciar el trabajo de UPS en el Condado de Pitkin

    3. El cliente debe ponerse en contacto con la oficina de UPS para la aprobación del lugar de trabajo si el sitio de trabajo no estaba en la lista de contactos. No se otorgará crédito por horas completadas en un lugar de trabajo que no haya sido aprobado previamente. No se aceptarán programas de servicio comunitario de Internet.

    4. Su parte de horas que muestra las semanas durante un mes que trabajó, se proporcionará en el registro. Las firmas de todos los supervisores de los sitios de trabajo aprobados están archivados en esta oficina. No se aceptará ninguna otra firma.

    5. El cliente devolverá las hojas de tiempo completadas a la Oficina de UPS antes de la fecha de vencimiento en la parte inferior del formulario. Otras opciones para devolver su(s) hoja(s) de tiempo son enviándolas por correo a la dirección anterior, enviando un correo electrónico a korihoover@rrdetox.com o en el mostrador de registro de UPS. No entregue su hoja de horas completa a los Tribunales o al Fiscal de Distrito. No se otorgará crédito por ningún trabajo de UPS NO VERIFED. Si alguna hora o firma es falsificada en el formulario, la Corte y las oficinas del Fiscal de Distrito serán notificadas.

    6. El cliente debe completar el trabajo de UPS dentro de los períodos de tiempo especificados por la orden del Tribunal. 

    7. El horario de trabajo del cliente no será superior a un total de 10 horas en un período de 24 horas.

    8. El cliente no debe informar a ningún lugar de trabajo bajo la influencia de alcohol y drogas y debe utilizar todo el equipo de seguridad según las instrucciones.

    9. El cliente debe encontrar el transporte adecuado si la licencia de conducir del cliente tiene o será suspendida o revocada.

    10. Se aplicará una tarifa de reincorporación de $25.00 si las hojas de horas no se reciben en esta oficina antes de las fechas de vencimiento indicadas en Condición #5.

    11. Si el cliente está en el Tribunal de Distrito, el cliente debe completar 5 horas de servicio comunitario por semana.

    12. Los clientes son responsables de enviar por correo electrónico o dejar la hoja de horas a la oficina de UPS antes de la fecha de vencimiento en #5. No recibirá recordatorios de que sus horas vencen. No hay horas de recuento después de la fecha de vencimiento.

    13. Es responsabilidad del cliente cumplir con la sentencia de la Corte, informar con prontitud a la ubicación del lugar de trabajo, en los horarios acordados con la Agencia, en un estado sobrio, y completar la asignación de trabajo de una manera que se considere satisfactoria para el sitio de trabajo Supervisor y en concurrencia con la fecha de finalización de la oficina del SAI.

    14. En caso de lesiones durante el desempeño de UPS, el cliente notificará inmediatamente a este Coordinador de UPS para las instrucciones de procesamiento de reclamos de seguro. El incumplimiento absolverá el programa de responsabilidad financiera y devolverá el mismo al cliente.

     


  • Por favor paga el tarifa de admisión aquí*

    prevnext( X )
      UPS Intake
      $120.00$120.00
        
      Total
      $0.00$0.00

      Debit or Credit Card
    • Es el nobre en la tarjeta de credito diferente del nombre del cliente?*
    • Formulario de prueba de pérdida

      Su tarifa de admisión cubre el seguro durante su Servicio Comunitario en caso de lesión. Complete el siguiente formulario para inscribirse en la cobertura del seguro.
    • Hawley & Associates LLC

      Cobertura de exceso médico por accidente de manta solamente

      Servicios de Seguro Voluntario

    • Format: (000) 000-0000.
    • Fecha de nacimiento*
       - -
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Autorizo a cualquier Proveedor de Cuidado de La Salud, Compañía de Seguros, Empleador, Persona u Organización a divulgar cualquier información sobre antecedentes médicos, dentales, mentales, de abuso de alcohol o drogas, tratamiento o beneficios pagaderos, incluyendo discapacidad o empleo relacionado con información relativa al paciente, a cualquier compañía de seguros, al Administrador del Plan o a sus empleados y agentes autorizados con el fin de validar y determinar los beneficios a pagar. Estos datos pueden ser extraídos para su uso con fines de auditoría o estadísticos. Entiendo que yo o mi representante autorizado recibiremos una copia de esta autorización a petición. Esta autorización o una copia del original serán válidas durante la duración de la reclamación.

      Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona presente una declaración que contenga cualquier información materialmente falsa, u oculta con el propósito de engañar, información relativa a cualquier material de hecho de la misma, comete una fraude, que es un delito.                      

    • Fecha
       - -
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Encuestra de Resiliencia

    • 5. Con que frequencia experiementa severa ansiedad o estrés?
    • 6. Con que frecuencia experiementa leve ansiedad o estrés?
    • 7. Alguna vez se siente deprimido?
    • 8. Alguna vez se siente preocupado, asustado, o abrumado por lo que podría deparar el futuro?
    • 9. Cuáles son sus hábitos y estil de vida ahora mismo?
    • 10. Alguna vez te has sentido perdido, como si no estuvieras seguro de la persona que quisieras ser o convertierte?
    • 11. Tiene valores fundamentales que guían su toma de decisiones y acciones?
    • 12. Tiene un sentido claro de propósito, algo que le de sentido a su vida?
    • 13. Cómo describiría su salud física ahora mismo?
    • 14. Cómo describiría su sensación de bienestar o salud mental, emociones y física en general?
    • Should be Empty: