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  • Informacion Sobre Las Gotas Para Dilatar Los Ojos Y Refraccion

    Las gotas dilatadoras se utilizan para dilatar 0 agrandar las pupilas del ojo para perrnitir que el optometrista obtenga una mejor vista del interior del ojo.

    Las gotas dilatadoras con frecuencia nubian la visión durante un periodo de tiempo que varia de persona a persona y pueden hacer que las luces brillantes sean molestas. No es posible que su optometrista diga cuanto se vera afectada su visión. Debido a que conducir puede ser dificil inmediatamente despues de un examen, es mejor si hace arreglos para no conducir usted mismo.

    La reacción adversa, como el glaucoma agudo de angulo cerrado, puede desencadenarse a partir de las gotas dilatadoras. Esto es extremadamente raro y tratable con atención medica inmediata. Por la presente autorizo al Dr. Parrish y/o al Dr. Youmans o sus asistentes que ell ella designen para administrar gotas dilatadoras para los ojos. Las gotas para los ojos son necesarias para diagnosticar mi condición.

    Refraccion NO Cubrio Servicios
    Medicare no paga por la parte refractiva de caulquier examen del ojo. Si una refraccion (parte de examen que determina su necesidad por los lentes) es necesario durante el examen, no es un beneficio cubierto por Medicare. EI paciente sera responsable pare el cargo de la refraccion.

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  • CONSENTIMIENTO DE POR VIDA PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO O ATENCIÓN MÉDICA Y DECLARACIÓN DE POLÍTICA FINANCIERA (Rev 09232013)

    Política financiera

    El pago de los servicios se solicita en el momento en que se prestan los servicios. Para los materiales solicitados, solicitamos el pago total en el momento de realizar el pedido. Si nuestras polfticas representan una carga financiera, solicite hablar con el Gerente de oficina en el Coordinador de cuentas.

    Entiendo que mi contrato de seguro es entre mi compañfa de seguros y yo. Es responsabilidad del paciente conocer y comprender los beneficios de su seguro médico. Si mi seguro no ha pagado mi reclamo dentro de los 60 dfas posteriores a la fecha de facturacién del seguro, seré responsable del pago. También acepto que soy responsable de cualquier cargo que mi compañia de seguros no cubra. Entiendo que no pagar mi cuenta o hacer los arreglos financieros adecuados puede resultar en que mi cuenta sea colocada en un estado de morosidad. Si esto fuera necesario, acepto pagar todas las tarifas de cobro, que incluyen, entre otras, las tarifas de cobro, los honorarios de la corte, los honorarios de abogados y cualquier otro cargo por el cobro del saldo de mi cuenta. También entiendo que si escribo un cheque que se devuelve por cualquier motivo, se me cobrarâ una tarifa de acuerdo con el Estatuto de la Florida.

     

    SEGURO COMERCIAL:

    Familia OJO Cuidado Facturará al seguro siempre que seamos miembros de la red a la que pertenece su empresa involucrado con. Verificaremos la cobertura del seguro y le informaremos qué porcentaje, si corresponde, será responsable de pagar. El pago vence en la fecha del servicio.

    Solicito que el pago de los beneficios autorizados se realice en mi nombre a Family Eye Care por cualquier servicios prestados. Autorizo ​​y doy mi consentimiento a cualquier poseedor de información médica o de otro tipo, incluyendo los resultados de cualquier prueba de VIH (virus de inmunodeficiencia humana) sobre mí, para entregar a la atención médica administración financiera, sus agentes u otra compañía de seguros, según se indique, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados.

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  • Garantía de cumplimiento de Medicare :

    El fraude y el abuso de la atención médica se han identificado como un problema nacional, que cuesta literalmente a los contribuyentes miles de millones de dólares cada año. Queremos que sepa que todos nuestros empleados, gerentes y médicos Capacitación continua para que puedan comprender y cumplir con las reglas gubernamentales y regulaciones con respecto a Medicare. Nos esforzamos por alcanzar los más altos estándares de ética y integridad en la prestación de servicios para nuestros pacientes de Medicare. Es nuestra política determinar adecuadamente compensación precisa por nuestros servicios de acuerdo con las reglas, leyes y regulaciones. Queremos asegurarnos de que nuestra práctica nunca contribuya de ninguna manera al crecimiento problema de gastos indebidos de Medicare. Como parte de este plan, hemos implementado un Cumplimiento Programa que creemos nos ayudará a prevenir cualquier error de facturación o servicio de Medicare. También sabemos que no somos perfectos! Por este hecho, nuestra política es escuchar a nuestros empleados y a nuestros pacientes sin ningún pensamiento de penalización si sienten que un evento de alguna manera compromete nuestra política de integridad. Más aún, agradecemos sus comentarios con respecto a cualquier problema de facturación o servicio, por lo que para que podamos remediar la situación  con prontitud.

     

    MEDICARE PARTE B / FIRMA DE SEGURO COMERCIAL EN ARCHIVO:

    Family Eye Care aceptará asignaciones de Medicare. Usted es responsable del copago del 20% en la fecha de servicio. cualquier deducible que no se haya cumplido y cualquier servicio no cubierto y diagnósticos, es decir, refracción, hipermetropía, miopía, etc. Si tiene un suplemento de Medicare, presentaremos un reclamo con ellos siempre que realicen el pago. directamente en nuestro oficina.

    Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare o de cualquier otra compañía de seguros se realice en mi en nombre de Family Eye Care por caulquier servicios prestados. Autorizo ​​y doy mi consentimiento a cualquier titular de información médica o de otro tipo, incluidos los resultados de cualquier prueba de VIH (virus de inmunodeficiencia humana) sobre  mí, entreque a la administración de financiamiento de la atención médica, sus agentes u otra seguros segun se indique  cualquier información necesaria para determinar estos beneficios pagaderos por servicios relacionados. 

    CONSENTIMIENTO DE POR VIDA PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PARA OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO O ATENCIÓN MÉDICA Y DECLARACIÓN DE POLÍTICA FINANCIERA

     

    REFRACCIÓN - SERVICIOS NO CUBIERTOS:

    Medicare y la mayoría de las otras compañías de seguros no pagan la parte refractiva de ningún examen de la vista. Si es necesaria una refracción (parte del examen que determina su necesidad de anteojos) durante el examen,  La compañía de seguros la rechazará, indicando que no es un beneficio cubierto. Por tanto, el paciente será responsable de la carga de refracción.

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  • PRUEBAS DE LABORATORIO EXTERIORES: 

    Ocasionalmente, nuestros médicos consideran necesario realizar análisis de laboratorio. Entiendo que esto lo hará por una agencia externa y seré responsable del pago a esa agencia por el trabajo de laboratorio realizado.

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  • Política de devoluciones :

    Servicios profesionales

    Las tarifas por servicios profesionales no son reembolsables.

     

    Gafas / Productos oftálmicos

     Los anteojos son dispositivos médicos complejos, hechos a medida, compuestos por un conjunto de monturas y lentes para gafas. En el caso de que un paciente no esté completamente satisfecho con la agudeza visual obtenida con los  lentes recetados proporcionados por Family Eye Care, se le pedirá al paciente que regrese al consultorio para un ajuste de las lentes y, segun sea es necesario, que programar una breve reevaluación de la prescripción con el medico. Family Eye Care hace todo lo posible para proporcionar anteojos que sean precisos prescribir las instrucciones del médico que prescribe.

    Este proceso debe iniciarse dentro de los 90 días posteriores a la fecha de compra original. La admistration de la oficina considera las y reembolsos caso por caso. Es posible que se apliquen tarifas de reabstecimiento.

     

    Servicios profesionales:

    En el caso de un cambio de prescripción para lentes de contacto, puede devolver o cambiar los lentes de contacto sin usar comprados en family eye care dentro de un año a de patir de la fecha de compra original. La mercancía debe estar en el empaque original sin abrir. Toda la mercancía debe estar como nueva.

    Al escribir su nombre en el espacio provisto a continuación, significa aceptación y acuerdo con las políticas anterior.

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  • MUY IMPORTANTE : 

    Hemos comenzado a recopilar direcciones de correo electrónico y/o numeros de telefono celular para usarlos para confirmar citas recordatorios de citas y otras comunicaciones electronicas a traves de un tercero. Por favor reconozca firmando a continuacion e ingresando su direccion de correo electronico y numero de telefono celular para mostrar su autorizacion para ser contactado por correo electronico y/o mensaje de texto.

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  • CONSENTIMIENTO PARA USAR O DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PARA OPERACIONES DE TRATAMIENTO, PAGO Y ATENCION MEDICA

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  • En el curso de brindarle servicio, creamos, recibimos y almacenamos informacién médica que Io identifica. A menudo es necesario usar y divulgar esta informacién médica para poder tratarlo, obtener el pago por nuestros servicios y realizar operaciones de atencién médica que involucren a nuestra oficina.

    Tenemos un Aviso completo de prâcticas de privacidad que describe estos usos y divulgaciones en detalle. Puede consultar este Aviso en cualquier momento antes de firmar este documento de consentimiento. Como se describe en nuestro Aviso de prâcticas de privacidad, el uso y la divulgacidn de su informacién médica para fines de tratamiento no solo incluye la atencién y los servicios proporcionados aqui, sino también la divulgacion de su informacién médica segun sea necesario o apropiado para que reciba atencién de seguimiento. de otro profesional de la salud. De manera similar, el uso y divulgacién de su informacién médica para propositos de pago incluye el envio de su informacién médica a terceros pagadores o aseguradores para revisién de reclamos, determinacién de beneficios y pago; nuestro envfo de su informacion médica a auditores contratados por terceros pagadores y aseguradores, entre otros aspectos del pago descritos en nuestro Aviso de prâcticas de privacidad. Nuestro Aviso de prâcticas de privacidad se actualizarâ siempre que cambien nuestras prâcticas de privacidad. Puede obtener una copia actualizada aqui en la oficina.

    Cuando firma este documento de consentimiento, significa que nos autoriza a usar y divulgar su informacién médica para tratarlo, obtener el pago por nuestros servicios y realizar operaciones de atencién médica. Puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, a menos que ya Io hayamos tratado, solicitado el pago de nuestros servicios o realizado operaciones de atencion médica en funcién de nuestra capacidad para usar o divulgar su informacién médica de acuerdo con este consentimiento. Podemos negarnos a atenderle si elige no firmar este formulario de consentimiento. Tiene derecho a solicitarnos que restrinjamos los usos o divulgaciones realizadas con fines de tratamiento, pago u operaciones de atencion médica, pero como se describe en nuestro Aviso de prâcticas de privacidad, no estamos obligados a aceptar estas restricciones sugeridas. Sin embargo, si estamos de acuerdo, las restricciones nos obligan. Nuestro Aviso de prâcticas de privacidad describe cémo solicitar una restriccion.

    HE LEIDO ESTE CONSENTIMIENTO Y LO ENTIENDO. ACEPTO EL USO Y DIVULGACION DE MI INFORMACION MEDICA CON FINES DE TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ATENCION MEDICA.

    Al escribir su nombre en el espacio provisto a continuacién, significa aceptacién y acuerdo con las polfticas anteriores.

  • consentimiento de por vida para información de salud  real para operaciones de tratamiento pago o atencion medica.

    RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

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