AUTORIZACION PARA COMPARTIR

INFORMACION DE SALUD PAR USO DEL PROGRAMA PUENTES DE SENDEROS DE SALUD COMUNITARIOS DEL PROGRAMA DE HUB

Por medio de mi firma, doy permiso al Concilio del Columbia Gorge ("CGHC) y a cada entidad que ha firmado o habría firmado como Acuerdo con los Servicios del Programa de Sendero de Salud con CGHC (Colectivamente, "Agencias") para uso y compartir mi información de salud protegida designada bajo CGHC y todas las otras Agencias, excepto las que se excluyen abajo, para el propósito mencionado de este Permiso de compartir. Yo entiendo que las Agencias son organizaciones proveedores de cuidado de salud y no organizaciones sin- cuidado de salud. Yo entiendo que tengo el derecho de obtener una lista actual del proyecto del Programa de Sendero de Puentes Salud Comunitaria HUB del CGHC si lo requiero.

Las siguientes o más Agencias son específicamente excluidas de este Permiso para Compartir esta

INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA PARA COMPARTIR

Yo estoy participando en el Sendero del Proyecto Comunitario Hub. Yo autorizo compartir y usar toda mi información de salud protegida de acuerdo con este Permiso de compartir. Si la información para ser usada o compartida contiene cualquier tipo de records o la información enlistada abajo, reglamentos adicionales relacionados al uso y permiso de la información puede aplicar. Yo entiendo y esto de acuerdo que esta información solamente será usada para permitirlo si pongo mis iniciales en el espacio siguiente de este tipo de

PROPOSITO PARA COMPARTIR INFORMACION:

La información que he autorizado para ser compartida es para ser usada y compartida solamente para los propósitos del proyecto de Puentes de senderos de la Salud Comunitaria. Yo entiendo estos usos y permito que

Asegurar que soy elegible de participar en un programa Saber cuáles servicios necesito de mi coordinador de cuidado de salud y organizaciones comunitarias Para ayudar a los trabajadores a conseguir información de mi doctor primario y otros proveedores que puedan organizar mi cuidado de la salud, proveerme con cuidado de manejo, y otros servicios. Para uso de información de resultados médicos para determinar la efectividad del programa.

FECHA DE EXPIRACION DEL PERMISO PARA COMPARTIR

Por medio de firmar esta forma, Estoy diciendo que entiendo y esto de acuerdo que esta autorización expirara DENTRO DE DOS AÑOS DESDE EL DIA QUE FUE FIRMADA o cuando mi participacion en el programa de Puentes del Sendero de la Salud Comunitaria HUB termine, o mientras dure. Mi participación en el programa terminara al final del programa o cuando yo revoque mi participación en el programa por medio de someter un aviso por

Por medio de firmar esta forma, estoy diciendo que entiendo y puedo cancelar esta autorización en cualquier tiempo y por cualquier razón, por medio de entregar un aviso por escrito a la Oficina de Contacto de:

Concilio de Salud del Columbia Gorge:

Oficina de Contacto: Columbia Gorge Health Council

Direccion: 610 Court Street The Dalles, OR 97058

Correo Electronico: b2h@gorgehealthcouncil.org

Yo entiendo que esta cancelación no aplica en cualquier acción que las agencias de CFHC han tomado en confiar o compartir esta información.

Yo entiendo que: Si deseo ser parte del proyecto de Puentes de Sendero de Salud Comunitario HUB, debo firmar esta

No se me requiere firmar esta autorización para recibir tratamiento o pago o para registrarme o ser elegible para beneficios. Mi cuidado de salud o pago por el cuidado de mi salud no se verá afectado si me rehusó firmar La información que comparta, bajo esta forma de autorización puede ser re-compartida por el usuario y o cuando se re-comparta información, puede que ya no esté protegido por las regulaciones de la ley federal. Sin embargo, también entiendo que la ley estatal o federal puede restringir re-compartir información de HIV/SIDA, información de salud mental, información de pruebas genéticas y o diagnósticos de drogas/alcohol,

información de referencia de tratamiento.

B2H Authorization for Release-Compartir Información B2H V 11822