escriba la información de la persona que necesita los servicios

Seleccione todas las opciones posibles de acuerdo a su Horario y disponibilidad. Esto ayudara a que podamos acomodarlo más rápido. Tenga en cuenta que su solicitud puede colocarse en una lista de espera hasta que podamos asignarle un terapeuta que se ajuste a su horario y disponilbilidad. Por lo tanto, le pedimos que considere múltiples opciones.

Yo, la persona que firma este documento, por el presente doy mi consentimiento para participar en salud telemental y/o terapia presencial con mi proveedor en Family Service of El Paso como parte de mi psicoterapia o de la psicoterapia de la persona por la cual estoy consintiendo/autorizando. Entiendo que la “Salud Telemental” y “Terapia Presencial” incluye la práctica de la entrega de cuidado de salud, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos de salud mental y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Entiendo que la salud telemental y/o presencial también implica la comunicación de mi información médica/ de salud mental, tanto oral como visualmente. Entiendo lo siguiente con respecto a salud telemental y/o terapia presencial: (1) Tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento en el futuro. (2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica y de salud mental también se aplican a la salud telemental y/o terapia presencial. Como tal, entiendo que la información revelada por mí durante el curso de la terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, incluidas, pero no limitadas a, la denuncia de abuso de niños, adultos mayores y adultos dependientes; amenazas de violencia expresadas hacia mí mismo y/o una víctima verificable; y si hago de mi estado mental o emocional una cuestión en un procedimiento legal. Entiendo que mi psicoterapeuta puede comunicarse con las autoridades apropiadas en caso de emergencia. Se asumirá que mi ubicación será la dirección de mi residencia que Family Service of El Paso tiene en mi historial médico al menos que yo provea oralmente/verbalmente una ubicación diferente durante una sesión de consejería o alguna otra vía de comunicación con mi terapeuta o personal de la oficina de Family Service of El Paso. También entiendo que la difusión de cualquier imagen o información de identificación personal de la interacción de salud telemental y/o presencial a investigadores u otras entidades no deberá ocurrir sin mi consentimiento escrito. (3) Entiendo que hay riesgos y consecuencias de salud telemental y/o presencial, incluyendo, pero no limitados a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi psicoterapeuta, de que: la transmisión de mi información médica o de salud mental podría ser interrumpida o distorsionada por fallas técnicas. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en la salud telemental pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi psicoterapeuta cree que me serviría mejor otra forma de servicios psicoterapéuticos (por ejemplo, servicios presenciales o de grupo) seré referido a un psicoterapeuta que pueda proporcionar tales servicios en mi área si Family Service of El Paso no cuenta con ellos. Entiendo que hay riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de psicoterapia, y que a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi psicoterapeuta, mi condición puede no mejorar. (4) Entiendo que puedo beneficiarme de la salud telemental y/o presencial, pero que los resultados no pueden ser garantizados o asegurados. (5) Entiendo que tengo derecho al acceso de mi información médica y de salud mental y copias de registros médicos de acuerdo con la ley de Texas. (6) Entiendo que un cargo adicional puede aplicarse si solicito que mi historial médico sea compartido conmigo o alguna otra entidad. Esta divulgación solo se completará después de que yo provea mi consentimiento/autorización por escrito. Una forma adicional de Autorización para Divulgar Datos será proveída para mi revisión en ese caso. (7) Entiendo que el personal administrativo de Family Service of El Paso tiene el derecho de utilizar mi información pare revisar/evaluar mis beneficios con otra entidad o entidades, si es aplicable. El propósito de esta divulgación con relación a mi seguro médico/salud es crear un plan de cobertura para mis sesiones de consejería. He leído y entiendo la información proporcionada arriba. He discutido mis preguntas con el personal de la oficina de Family Service of El Paso y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción.