• Travel Assessment | Evaluación de viaje

  • Please complete this form only if you have a scheduled appointment and clinical staff requested you complete this form. If you need to schedule an appointment please call 970-498-6700. Thank you.

     

    Por favor complete este formulario únicamente si tiene una cita programada y el personal clínico le solicitó que complete este formulario. Si necesita programar una cita, llame al 970-498-6700. Gracias

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  • When are you leaving the United States?
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  • When are you returning?
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  • What is the purpose of your trip? (Check all that apply.)
  • What activities do you anticipate doing while traveling? (Check all that apply)
  • Where will you be staying?

  • Travel History

  • Have you received Immune Globulin therapy in the last 6 months?
  • Are you pregnant or breastfeeding?
  • If your location includes high-elevation destinations do you anticipate needing high-altitude medication?
  • Have you ever fainted after any medical treatment/procedures?

  • Some routine adult vaccines may be recommended based on your travel destination. During your travel consultation, the nurse will review recommendations for your itinerary.

    If available, please upload a copy of your vaccination records for review.

    Please note that most routine vaccines are typically covered by private insurance and can be administered at a pharmacy or your primary care provider's office.

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  • ¿Cuándo saldrá de los Estados Unidos?
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  • ¿Cuándo volverá a los Estados Unidos?
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  • ¿Cuál es el objetivo de su viaje? (Marque todas las que correspondan)
  • ¿Qué actividades tiene previsto realizar durante el viaje? (Marque todas las que correspondan)
  • ¿Dónde se hospedará durante su viaje? (Marque todas las que correspondan)

  • Historial de viajes

  • ¿Ha recibido terapia con inmunoglobulina en los últimos 6 meses?
  • ¿Está en periodo de embarazo o lactancia?
  • Si su destino incluye lugares de gran altitud, ¿prevé que necesitará medicamentos para la altitud?
  • ¿Alguna vez se ha desmayado después de algún tratamiento o procedimiento médico?

  • Es posible que se recomienden algunas vacunas de rutina para personas adultas según su destino de viaje. Durante su consulta de viaje, el personal de enfermería revisará las recomendaciones para su itinerario. 

    Si están disponibles, por favor suba una copia de sus registros de vacunación para su revisión.

    Tenga en cuenta que la mayoría de las vacunas de rutina suelen estar cubiertas por los seguros médicos privados y pueden administrarse en una farmacia o en el consultorio de su proveedor de atención primaria.

  • Buscar archivos
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  • Thank you for completing the questionnaire for your international travel consultation. This information helps our team prepare personalized recommendations and necessary documentation in advance, allowing us to make the most of your visit.

    If you have any additional questions, please contact Clinical Services.

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    Gracias por completar este cuestionario para su consulta de viaje internacional. Esta información le permite a nuestro equipo preparar recomendaciones personalizadas y la documentación necesaria con anticipación, lo que nos permite aprovechar al máximo su visita.  

    Si tiene alguna pregunta adicional, por favor comuníquese con los Servicios Clínicos.

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