Grace Medical Home está autorizado a divulgar/recibir información protegida sobre mí. Las siguientes personas pueden recibir información médica y/o educativa protegida sobre mí incluyendo condición, diagnóstico, medicamentos y citas con Grace Medical Home:

 

Esta Información de Salud y/o de educación Protegida podría ser divulgada de la forma descrita en nuestras políticas de privacidad para recibir y mantener servicios referentes a mi salud. A menos que usted firme aquí, la información acerca de abuso de alcohol/substancias, VIH/SIDA, o Salud Mental serán o no serán divulgadas:

Esta Información de Salud y/o de educación Protegida podría ser divulgada de la forma descrita en nuestras políticas de privacidad para recibir y mantener servicios referentes a mi salud. A menos que usted firme aquí, la información acerca de abuso de alcohol/substancias, VIH/SIDA, o Salud Mental serán o no serán divulgadas:

Esta Información de Salud y/o de educación Protegida podría ser divulgada de la forma descrita en nuestras políticas de privacidad para recibir y mantener servicios referentes a mi salud. A menos que usted firme aquí, la información acerca de abuso de alcohol/substancias, VIH/SIDA, o Salud Mental serán o no serán divulgadas:

Entiendo que no necesito autorizar la divulgación de esta información. No seré negado tratamiento si no autorizo la divulgación de esta información de salud protegida solicitada. Firmando esta forma de entrega de información, doy mi consentimiento por voluntad propia por lo especificado previamente.

Esta Autorización estará vigente hasta que sea revocada, momento en el cual esta Autorización para usar o divulgar mi información de Salud Protegida expirará.

Entiendo que tengo el derecho de revocar esta Autorización, por escrito, a cualquier tiempo enviando una notificación escrita a la Oficina de Privacidad de Grace Medical Home, 1417 E. Concord Street, Orlando, FL 32806. Entiendo que la revocación no es efectiva si Grace Medical Home ha dependido del uso o divulgación de esta  Información de Salud Protegida. Entiendo que la información usada o divulgada de conformidad a esta Autorización puede ser divulgada de nuevo por el recipiente y puede no estar protegida por leyes federales y de estado.

Entiendo que tengo el derecho de:

·         Inspeccionar o copiar la Información de Salud Protegida a ser usada o divulgada de la forma permitida bajo ley federal (o ley del estado a la extensión que la ley de estado provee grandes derechos de acceso.)

·         Rechazar el firmar esta Autorización

Yo he revisado la información previa, y cualquier pregunta que existía de mi parte acerca de este formulario ha sido contestada a mi satisfacción. He sido ofrecido y/o proveído la copia de este formulario.