Programme Montagnes russes destiné aux parents
Questionnaire à remplir avant l'inscription. Veuillez noter que la présence aux 4 rencontres est essentielle pour assurer le succès du programme.
Date de la demande d'inscription
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Mois
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Jour
Année
Date
Nom
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Prénom
Nom de famille
Nom (conjoint.e qui désire aussi participer aux 4 rencontres)
Prénom
Nom de famille
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Province
Code Postal
Email
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Âge de votre enfant
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Est-ce que votre enfant a reçu ou recevra des services de :
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Intervenant(s) de l'école
L'organisme Le Virage
Le CLSC ou le CSSS
Autres organismes
Mon enfant ne reçoit pas ou ne recevra pas de services de ces ressources
Si autres organismes, veuillez indiquer lequel ou lesquels :
Comment le programme pourrait répondre à vos besoins? Quels sont vos préoccupations face à votre enfant?
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Quelles sont, selon vous, les substances consommées par votre enfant et à quelle fréquence les consomme-t-il? Indiquez depuis combien de temps il les consomme.
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Selon vous, quelles sont les sphères de vie touchées chez votre enfant à cause de sa consommation?
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Santé physique
Santé psychologique
Relation familiale
Amitiés, amours
Difficultés scolaires
Dépense d'argent considérable dans la consommation
Gestes délinquants sous intoxication
Risques sous intoxication
Tolérance hépatique
Je désire m'inscrire aux 4 ateliers qui se dérouleront à :
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Valleyfield (Centre du Nouvel Envol, 115, rue St-Charles) 10 novembre, 17 novembre, 1er décembre et 8 décembre 2022
Vaudreuil-Dorion (Maison de la Famille, 15, rue Louise-Josephte) 11 janvier, 18 janvier, 25 janvier et 1er février 2023
Comment avez-vous entendu parler du programme Montagnes russes ?
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Quel est le meilleur moment pour communiquer avec vous?
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Nous communiquerons avec vous par téléphone avant de confirmer votre inscription.
Soumission
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