Antes de enviar esta solicitud, lea la divulgación de consentimiento en el enlace a continuación:
Al enviar este formulario, acepto que: He leído la información en el enlace anterior y deseo participar en los Servicios de Chosen con mi gerente de cuidado asignado.
Entinedo que no tengo ninguna obligacion financiera por las primeras dos sesiones, ya que esas sesiones iniciales son complementarias. Entiendo que no hay obligación de continuar con los servicios después de estas dos sesiones. Entiendo que mi información se mantendrá archivada durante y después de que se completen mis servicios.
Reconozco que he leído y comprendido la divulgación de registros electrónicos anterior y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas al respecto.
Al firmar este formulario de consentimiento informado para servicios, acepto que he revisado este formulario de consentimiento informado para servicios y reconozco que he leído y he comprendido todos los términos y la información que contiene, y que se me ha ofrecido una amplia oportunidad para hacer preguntas y aclarar cualquier confusion. Además, acepto cumplir con todas las pólizas descritas en este documento. Entiendo el Consentimiento de investigación explicado anteriormente y acepto permitir que los resultados de la evaluación se utilicen en el Proyecto de investigación de resultados de Chosen.
Consentimiento del cliente para el uso de telesalud: he leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a telesalud, la he discutido con mi gerente de cuidado y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. He leído este documento detenidamente y entiendo los riesgos y beneficios relacionados con el uso de los servicios de telesalud y me han contestado todas mis preguntas sobre el procedimiento. Por lo presente doy mi consentimiento informado para participar en el uso de los servicios de telesalud para el tratamiento bajo los términos descritos en este documento. Con mi firma a continuación, declaro que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos de este documento.