ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE DETENIDAMENTE.

SUS DERECHOS

Cuando se trata de su información médica, tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

1. Obtenga una copia de sus registros médicos y de reclamos.
   1. Puede solicitar ver u obtener una copia de sus registros médicos y de reclamos y otra información médica que tengamos sobre usted. Pregúntenos como hacer esto.
   2. Le proporcionaremos una copia o un resumen de sus registros médicos y de reclamos, generalmente dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo.
2. Pídanos que corrijamos los registros médicos y de reclamaciones.
   1. Puede pedirnos que corrijamos sus registros médicos y de reclamaciones si cree que son incorrectos o están incompletos. Pregúntenos como hacer esto.
   2. Podemos decir "no" a su solicitud, pero le diremos el motivo por escrito en un plazo de 60 días.
3. Solicitar comunicaciones confidenciales.
   1. Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por teléfono de su casa o de la oficina) o que le enviemos un correo a una dirección diferente.
   2. Consideraremos todas las solicitudes razonables y debemos decir "sí" si nos dice que estaría en peligro si no lo hacemos.
4. Pídanos que limitemos lo que usamos o compartimos.
   1. Puede pedirnos que no usemos o compartamos cierta información médica para el tratamiento, el pago o nuestras operaciones.
   2. No estamos obligados a aceptar su solicitud y podemos decir "no" si esto afectaría su atención.
5. Obtenga una lista de aquellos con quienes hemos compartido información.
   1. Puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su información médica durante los seis años anteriores a la fecha en que lo solicitó, con quién la compartimos y por qué.
   2. Incluiremos todas las divulgaciones, excepto las relacionadas con el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, y algunas otras divulgaciones (como las que nos haya pedido que hagamos). Le proporcionaremos un informe al año de forma gratuita, pero le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo si solicita otro en un plazo de 12 meses.
6. Obtenga una copia de este aviso de privacidad.
   1. Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si ha aceptado recibir el aviso de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel a la brevedad.
7. Elija a alguien que actúe por usted
   1. Si le ha otorgado a alguien un poder notarial médico o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
   2. Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.
8. Presentar una queja si cree que se violan sus derechos
   1. Puede presentar una queja si cree que hemos violado sus derechos comunicándose con nosotros utilizando la información de la página 1.
   2. Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Enviando una carta a 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201, llamando al 1-877-696-6775 o visitando www.hhs.gov / ocr / privacidad / hipaa / quejas /.
   3. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

SU ELECCIÓN

Para cierta información médica, puede decirnos sus opciones sobre lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre cómo compartimos su información en las situaciones que se describen a continuación, comuníquese con nosotros. Díganos lo que quiere que hagamos y seguiremos sus instrucciones.

1. En estos casos, tiene tanto el derecho como la elección de decirnos que:
   1. Comparta información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en el pago de su atención.
   2. Comparta información en una situación de socorro en casos de desastre
   3. Comuníquese con usted para los esfuerzos de recaudación de fondos
   4. Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si está inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.
2. En estos casos, nunca compartimos su información a menos que nos dé su permiso por escrito:
   1. Fines de marketing
   2. Venta de su información

NUESTROS USOS Y DIVULGACIONES

¿Cómo usamos o compartimos normalmente su información médica? Por lo general, usamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.

1. Ayudar a administrar el tratamiento de atención médica que recibe
   1. Podemos usar su información médica y compartirla con los profesionales que lo están tratando.
   2. Ejemplo: un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos organizar servicios adicionales.
2. Dirige nuestra organización
   1. Podemos usar y divulgar su información para administrar nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
   2. No se nos permite usar información genética para decidir si le daremos cobertura y el precio de esa cobertura. Esto no se aplica a los planes de atención a largo plazo.
   3. Ejemplo: utilizamos su información médica para desarrollar mejores servicios para usted.
3. Pague por sus servicios de salud
   1. Podemos usar y divulgar su información médica mientras pagamos por sus servicios médicos.
   2. Ejemplo: compartimos información sobre usted con su plan dental para coordinar el pago de su trabajo dental.
4. Administra su plan
   1. Podemos divulgar su información médica al patrocinador de su plan de salud para la administración del plan.
   2. Ejemplo: Su empresa tiene un contrato con nosotros para proporcionarle un plan de salud y le proporcionamos a su empresa ciertas estadísticas para explicar las primas que cobramos.
5. Ayuda con problemas de salud y seguridad pública
   1. Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:
      • Prevenir enfermedades
      • Ayudando con el retiro de productos
      • notificar reacciones adversas a medicamentos
      • Informar sospechas de abuso, negligencia o violencia doméstica
      • Prevenir o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona.
6. Hacer investigación
   1. Podemos usar o compartir su información para investigaciones de salud.
7. Consentir con ley
   1. Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si desea ver que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.
8. Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos y trabajar con un médico forense o director de funeraria
   1. Podemos compartir su información médica con organizaciones de obtención de órganos.
   2. Podemos compartir información médica con un médico forense, médico forense o director de funeraria cuando una persona fallece.
9. Abordar las solicitudes de compensación para trabajadores, cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales.
   1. Podemos usar o compartir información médica sobre usted:
      • Para reclamos de indemnización laboral
      • Para propósitos de cumplimiento de la ley o con un oficial de cumplimiento de la ley
      • Con agencias de vigilancia de la salud para actividades autorizadas por ley.
      • Para funciones gubernamentales especiales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección presidencial
10. Responder a demandas y acciones legales.
    1. Podemos compartir información médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa, o en respuesta a una citación.
11. Llevar a cabo actividades de divulgación, inscripción, coordinación de la atención y administración de casos.
    1. Podemos compartir su información con otros programas de bene fi cios gubernamentales como Covered California por razones tales como alcance, inscripción, coordinación de atención y administración de casos.
12. Apelar una decisión del DHCS
    1. Podemos compartir su información si usted o su proveedor apelan una decisión del DHCS sobre su atención médica.
13. Solicite Medi-Cal de alcance completo
    1. Si solicita los beneficios completos de Medi-Cal, debemos verificar su estado migratorio con el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de EE. UU. (USCIS).
14. Únase a un plan de atención administrada
    1. Si se inscribe en un nuevo plan de atención administrada, podemos compartir su información con ese plan por motivos como la coordinación de la atención y para asegurarnos de que pueda recibir los servicios a tiempo.
15. Administrar nuestros programas
    1. Podemos compartir su información con nuestros contratistas y agentes que nos ayudan a administrar nuestros programas.
16. Cumplir con leyes especiales
    1. Existen leyes especiales que protegen algunos tipos de información médica, como los servicios de salud mental, el tratamiento de trastornos por uso de sustancias y las pruebas y el tratamiento del VIH / SIDA. Obedeceremos estas leyes cuando sean más estrictas que este aviso.
       Nunca comercializaremos ni venderemos su información personal. 

¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información médica? Se nos permite o exige compartir su información de otras formas, generalmente de formas que contribuyan al bien público, como la salud pública y la investigación. Tenemos que cumplir con muchas condiciones en la ley antes de que podamos compartir su información para estos fines. Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

NUESTRAS RESPONSABILIDADES

1. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
2. Le informaremos de inmediato si se produce una infracción que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.
3. Debemos seguir los deberes y las prácticas de privacidad que se describen en este aviso y darle una copia.
4. No usaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí, a menos que usted nos diga que podemos hacerlo por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.

Para obtener más información, consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

CAMBIOS A LOS TÉRMINOS DE ESTE AVISO

Podemos cambiar los términos de este aviso y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a pedido, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia por correo.

Fecha de vigencia: 23 de septiembre de 2013

 

1. Tiene derecho a recibir información sobre los servicios, beneficios, médicos, proveedores, derechos y responsabilidades de los miembros y pautas clínicas de KCS. Tiene derecho a recibir esta información de una manera y formato que sea comprensible y apropiado para su condición.

2. Tiene derecho a recibir servicios de interpretación oral sin cargo para cualquier material en cualquier idioma.

3. Tiene derecho a ser tratado con respeto como individuo de una manera que proteja su privacidad y dignidad, independientemente de su raza, género, condición de veterano, religión, estado civil, origen nacional, discapacidades físicas, discapacidades mentales, edad, orientación sexual, o ascendencia.

4. Tiene derecho a que el personal de KCS y los proveedores y profesionales contratados mantengan la confidencialidad de todas las comunicaciones relacionadas con su información médica, en la medida en que lo exija la ley.

5. Tiene derecho a participar con médicos y proveedores en la planificación de su propio tratamiento y en la toma de decisiones con respecto a su atención, y a incluir a miembros de la familia cuando sea apropiado y / o solicitado. Las discusiones sobre la planificación del tratamiento pueden incluir todas las opciones de tratamiento apropiadas y médicamente necesarias, independientemente del diseño de los beneficios y / o las implicaciones de los costos.

6. Tiene derecho a decidir quién tomará las decisiones médicas por usted si usted no puede tomarlas.

7. Tiene derecho a dar o rechazar el consentimiento para el tratamiento y dar o rechazar el consentimiento para la comunicación de la información del tratamiento a su PCP y / u otros proveedores de salud conductual.

8. Tiene derecho a obtener información sobre su propio registro de tratamiento con consentimiento firmado de manera oportuna y tiene derecho a solicitar una enmienda o corrección a sus registros médicos.

9. Tiene derecho a apelar una decisión de autorización de KCS que resulte en la denegación de cualquier aspecto de la atención o servicio.

10. Tiene derecho a presentar una queja o inquietud (o que una persona designada lo haga en su nombre), verbalmente o por escrito, sobre la atención que ha recibido.

11. Tiene derecho a que sus proveedores y el personal de KCS respondan sus preguntas o inquietudes de manera completa y cortés.

12. Tiene derecho a comunicarse con KCS Health Center para obtener una copia de la declaración de derechos y responsabilidades de los miembros. Puede hacer recomendaciones sobre la declaración de derechos y responsabilidades de los miembros al KCS.

13. Tiene derecho a participar en el Consejo Asesor de Miembros. Puede hacer recomendaciones sobre la declaración de derechos y responsabilidades de los miembros al consejo.

14. Tiene derecho a ejercer estos derechos sin que su tratamiento se vea afectado negativamente de ninguna manera.

15. Tiene derecho a estar libre de restricciones y reclusión como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.

16. Tiene derecho a acceder a la atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

1. Usted es responsable de elegir un proveedor de atención primaria y un lugar para la coordinación de toda su atención médica.

2. Usted es responsable de llevar su tarjeta de identificación de miembro de HP / MCO y de mostrarla siempre que busque tratamiento.

3. Usted es responsable de comprender sus beneficios, qué está cubierto y qué no está cubierto.

4. Usted es responsable de comprender que puede ser responsable del pago de los servicios que reciba que no estén incluidos en la Lista de servicios cubiertos para su tipo de cobertura.

5. Usted es responsable de proporcionar información, lo mejor que pueda, al Centro de salud de KCS y a los proveedores de tratamiento que sea necesaria para garantizar una atención médica conductual eficaz para usted.

6. Usted es responsable, en la medida de sus posibilidades, de comprender sus necesidades de atención de la salud conductual y participar en su tratamiento, incluido el desarrollo, seguimiento y revisión, según sea necesario, de planes de tratamiento y cuidados posteriores acordados mutuamente.

7. Usted es responsable de comunicarse con su Proveedor de salud conductual, si tiene uno, si está experimentando una emergencia de salud mental o abuso de sustancias

¿QUÉ ES UNA DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

Una directiva anticipada es un documento legal que le permite a una persona declarar con anticipación sus deseos en caso de que no pueda tomar decisiones de atención médica. En California, una directiva anticipada consta de dos partes

1. Nombramiento de un agente para la asistencia sanitaria.
2. Instrucciones individuales para el cuidado de la salud

¿QUÉ PUEDE HACER UNA DIRECTIVA AVANZADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

• Le permite tomar decisiones de tratamiento ahora en caso de que necesite un tratamiento de salud mental en el futuro. Puede decirle a su médico, institución, proveedor, centro de tratamiento y juzgar qué tipos de tratamiento desea y qué no desea.
• Puede seleccionar a un amigo o familiar para que tome decisiones sobre el cuidado de la salud mental, si no puede hacerlo usted mismo.
• Puede mejorar las comunicaciones entre usted y su médico.
• Puede reducir la necesidad de estadías prolongadas en el hospital.
• Se convierte en parte de su historial médico.

¿QUIÉN PUEDE COMPLETAR UNA DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

Cualquier persona de 18 años o mayor que tenga la "capacidad" para tomar decisiones de atención médica. “Capacidad” significa que la persona comprende la naturaleza y las consecuencias de la atención médica propuesta, incluidos los riesgos y beneficios.

¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR UNA DIRECTIVA AVANZADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

En California, una directiva anticipada de atención médica es indefinida. Puede cambiar de opinión en cualquier momento, siempre que tenga la "capacidad" para tomar decisiones. Es una buena idea revisar su directiva anticipada de atención médica con anticipación para asegurarse de que se expresen sus deseos.

¿DEBO TENER UNA DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

No. Es solo una forma de dar a conocer sus deseos por escrito, mientras sea capaz. Tus elecciones son importantes.

¿DÓNDE PUEDO OBTENER ASESORAMIENTO LEGAL SOBRE UNA DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

• Su abogado
• Disability Rights California en www.disabilityrightsca.org
• Mental Health America of Los Angeles (213) 413-1130, Ext. 26
• Protection and Advocacy
• KCS

¿DÓNDE PUEDO OBTENER LOS FORMULARIOS DE DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

• Su abogado
• Tiendas estacionarias
• https://www.nrc-pad.org/states/california/

¿QUIÉN DEBE TENER UNA COPIA DE LA DIRECTIVA ANTICIPADA DE ATENCIÓN MÉDICA?

• Usted (su directiva anticipada de atención médica debe mantenerse en un lugar seguro, pero de fácil acceso.)
• Su agente (la persona designada para tomar decisiones de atención médica si usted no puede hacerlo.)
• Cada uno de sus proveedores de atención médica
• Cada uno de sus proveedores de salud mental

Es importante que lleve un registro de quién tiene una copia de su directiva anticipada de atención médica en caso de que realice cambios en el documento.

Las quejas relacionadas con el incumplimiento de los requisitos de la directiva anticipada de atención médica pueden presentarse ante el Departamento de Licencias y Certificaciones del Departamento de Servicios de Salud de California (DHS) llamando al 1-800-236-9747 o enviando un correo postal a P.O. Box 997413, Sacramento, California 95899-7413.

 

KCS es una agencia sin fines de lucro que está diseñada para brindar atención médica a aquellas familias en el Condado de Orange que no tienen otros medios para obtener atención médica. Nuestra clínica cuenta con médicos y enfermeras tanto remunerados como voluntarios. Para brindarle un mejor servicio, le pedimos su cooperación para seguir las políticas que se enumeran a continuación. Si no puede seguir estas pautas o las considera inaceptables, es posible que otro proveedor de atención médica pueda satisfacer mejor sus necesidades. Entiendo y acepto hacer lo siguiente:

1. Informaré a KCS si mi dirección, número (s) de teléfono, ingresos o seguro cambian dentro de los 30 días posteriores a cualquier cambio.
2. Avisaré a KCS con 24 horas de anticipación si no puedo asistir a mi cita.
3. Todos los pacientes deben llegar entre 15 y 20 minutos antes de la hora de la cita. Llegar tarde a una cita resultará en una reprogramación para la próxima hora disponible.
4. Si falto a 3 citas sin notificar a KCS, entiendo que es posible que ya no pueda recibir servicios.
5. Autorizo a cualquier profesional de la salud de KCS a divulgar cualquier información médica personal a otros profesionales de la salud, cuando sea médicamente necesario.
6. Autorizo al personal de KCS a divulgar mi información de registro y evaluación con el fin de obtener atención médica a bajo costo en otra instalación.
7. Entiendo que soy el único responsable del seguimiento de las pruebas y el tratamiento ordenados por los proveedores de KCS.
8. Entiendo que si no sigo las órdenes del médico, mi tratamiento puede fracasar.
9. Entiendo que KCS NO está certificado y no hará determinaciones de discapacidad de SSI y/o EDD. KCS evaluará SOLAMENTE después de presentar los formularios correspondientes para DMV, FMLA y/o Lesiones Temporales. Se proporcionarán otras solicitudes de formularios de discapacidad a discreción exclusiva de nuestros médicos. Nos reservamos el derecho de denegar solicitudes de formularios de discapacidad que estén más allá de la experiencia o certificación de nuestros médicos autorizados.

Entiendo que si no coopero, abuso verbal, estoy intoxicado o me comporto de manera inapropiada, es posible que no sea elegible para los servicios de KCS. He recibido una explicación completa de los servicios y entiendo y estoy de acuerdo con todo lo anterior. Entiendo que puedo ser despedido de la clínica como paciente si he proporcionado información incorrecta, información engañosa o si no sigo las políticas anteriores. Por la presente, doy mi consentimiento voluntario para autorizar a los proveedores de atención médica del centro a brindarme servicios de atención médica. Los servicios de atención médica pueden incluir, sin limitación, evaluación física y mental de rutina; pruebas y procedimientos de diagnóstico y seguimiento; exámenes y tratamientos médicos y / o dentales; procedimientos y pruebas de laboratorio de rutina; radiografías y otros estudios de imágenes; administración de medicamentos; y procedimientos y tratamientos recetados por los proveedores de atención médica del centro. Los servicios de atención médica también pueden incluir el asesoramiento necesario para recibir los servicios adecuados, incluida la planificación familiar. Entiendo que existen ciertos peligros y riesgos relacionados con todas las formas de tratamiento, y mi consentimiento se otorga sabiendo esto. Entiendo que este consentimiento es válido y permanece vigente mientras sea paciente del centro, hasta que retire mi consentimiento, o hasta que el centro cambie sus servicios y me pida que complete un nuevo formulario de consentimiento.

Mi firma en este formulario indica que

1. Certifico que he leído y entiendo completamente el consentimiento anterior y que los hechos indicados anteriormente son ciertos.
2. Me doy cuenta de que, aunque se hará todo lo posible para mantener todos los riesgos y efectos secundarios al mínimo, los riesgos, los efectos secundarios y las complicaciones pueden ser impredecibles tanto en su naturaleza como en su gravedad.
3. Entiendo que los proveedores de nivel medio pueden estar involucrados en mi tratamiento y doy mi consentimiento para ello.
4. Por la presente doy voluntariamente mi consentimiento para el Tratamiento en el Centro.

1. Por la presente asigno todos los beneficios médicos y / o quirúrgicos, que incluyen los principales beneficios médicos a los que tengo derecho, seguro privado y cualquier otro plan de salud a los médicos de la clínica KCS.

2. Esta asignación permanecerá en vigor hasta que yo la revoque por escrito.

3. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como un original.

4. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por dicho seguro. Si se alcanza mi deducible y surge una inquietud sobre la facturación del seguro, discutiré este problema con el Departamento de Facturación de KCS y / o mi compañía de seguros sería financieramente responsable de todos los cargos que pudieran surgir.

5. Por la presente autorizo a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago.

6. Doy mi consentimiento para el uso de grabaciones de video en áreas designadas de la clínica con fines como control de calidad, capacitación o documentación, entendiendo que estas grabaciones cumplirán con todas las leyes y regulaciones de privacidad aplicables.

POR FAVOR INICIE CADA UNA DE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES Y FIRME A CONTINUACIÓN.

Al firmar este formulario, reconoce haber recibido el Aviso de prácticas de privacidad, los derechos y responsabilidades de los miembros y las directivas médicas avanzadas. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, Derechos y Responsabilidades de los Miembros y Directivas Médicas Avanzadas brindan información sobre sus derechos y responsabilidades en nuestra clínica y cómo podemos usar y divulgar su información médica. Le recomendamos que lea estos tres formularios en su totalidad.

Si tiene alguna pregunta sobre los derechos y responsabilidades de nuestros miembros, el Aviso de prácticas de privacidad y las directivas médicas avanzadas, comuníquese con KCS Health Center, 451 W. Lincoln Avenue, Suite 100, Anaheim, CA 92805.

Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad, los derechos y responsabilidades de los miembros y las directivas médicas avanzadas.

Bajo HIPAA, mi Información de Salud Protegida (PHI) personal está protegida contra divulgaciones no justificadas sin mi consentimiento voluntario (o el de mi Tutor designado). De acuerdo con HIPAA (específicamente 45 CFR Sec. 164.501(a)(1)(iv)), KCS Inc., un proveedor de atención médica cubierto (u otra entidad según lo definido por HIPAA), tiene permiso para divulgar todo o parte de mi PHI de acuerdo con esta autorización (45 CFR Sec. 164.508).

Además, al Destinatario o Destinatarios designados a continuación se les prohíbe realizar cualquier otra divulgación de mi PHI a menos que esté expresamente autorizado por HIPAA o por las leyes y regulaciones estatales y federales. Se pueden hacer múltiples solicitudes de liberación a diferentes Destinatarios en cualquier momento y permanecen en vigencia independientemente de esta autorización.

La revocación de esta autorización se puede hacer mediante una revocación escrita posterior y separada, excepto en la medida en que el proveedor de servicios identificado ya haya tomado medidas basadas en esta autorización. Si no se especifica una fecha de vencimiento a continuación, esta autorización expirará tres (3) años después de la fecha firmada.

A pesar de las protecciones bajo HIPAA, entiendo que KCS o cualquier persona que trabaje para KCS, según lo autorizado por las leyes y regulaciones estatales y federales, está obligada a informar a las autoridades pertinentes cualquier sospecha de abuso o negligencia infantil, sospecha de abuso o negligencia de ancianos, amenazas de cometer un delito o daño, o amenazas de hacerme daño a mí mismo o a otros, o contra KCS o cualquier persona que trabaje para KCS.

Esta información puede ser liberada a:

Divulgar A (Destinatario)

KCS cobrará todos los servicios prestados a los pacientes en el momento del servicio. KCS cobrará a su seguro en su nombre y usted es responsable de cualquier copago/deducible/parte del costo, o servicios no cubiertos, o si su seguro niega el pago, etc. KCS ofrece un programa de pago basado en los ingresos y el tamaño de la familia, que usted puede solicitar y si es elegible calificar para un descuento. Si usted tiene seguro y califica para la escala de pago usted será responsable de la cantidad más baja de la responsabilidad del paciente o de la tarifa que usted califica. Si usted no tiene ningún seguro, KCS puede ayudarle a determinar si usted califica para cualquier otra cobertura, sin embargo, usted sigue siendo responsable de los cargos hasta que se determine elegible. Cuando un balance es debido por el paciente, el pago es considerado " Auto-Pago" y debido en el momento del servicio.

Se considera que una cuenta es de pago por cuenta propia en los siguientes ejemplos (lista no exhaustiva):

• No hay ningún seguro registrado.  
• Se han agotado todos los pagos previstos de las compañías de seguros, Medicare y otros terceros pagadores.
• El paciente no ha respondido puntualmente a las solicitudes de información/documentación necesarias para determinar la elegibilidad o los ingresos familiares para la tarifa variable.
• El paciente no facilita la información solicitada a terceros aseguradores para tramitar las reclamaciones.

Debido a las frecuentes demoras en los procesos de elegibilidad de Medi-Cal, KCS puede realizar verificaciones de elegibilidad de Medi-Cal en todas las cuentas de pago por cuenta propia después de su visita. Si la cobertura de Medi-Cal es identificada, la cuenta será reclasificada a Medi-Cal de Self-Pay y facturada a Medi-Cal.

Si el saldo no se paga en el momento del servicio, se enviarán estados de cuenta a todas las cuentas de pago por cuenta propia con saldo y el paciente será responsable de pagar el saldo pendiente al recibirlo. La cuenta se puede pagar en línea o en persona o por correo y KCS ofrece varias formas de opciones de pago (como crédito/débito/Zelle/cheques de caja/efectivo)

Pague su cuenta en línea:

• PayPal / KCS Payment Portal (tarjeta de crédito en línea): https://www.kcsinc.org/payment-portal/
• Zelle Pay (pago de banco a banco): zelle@kcsinc.org

Pague por teléfono:

• Contacte al Centro de Salud KCS (714) 527-6561

Es responsabilidad de los pacientes asegurarse de proporcionar a KCS el seguro correcto y su dirección postal.

Pague en persona:

Cualquiera de nuestros Centros de Salud KCS listados abajo aceptarán pagos en Persona en forma de Efectivo, Mastercard/Visa/ Débito/Zelle, cheque de caja. NO ACEPTAMOS CHEQUES PERSONALES. Por favor, asegúrese de tener una identificación con foto actual con usted para la verificación de la tarjeta de crédito / débito. Horas de Clínica: L-V 9a-5p.

• Orangethorpe KCS Health: 7212 Orangethorpe Ave. Suite 9A, Buena Park, CA 90621, (714) 503-6550
• Anaheim KCS Health: 451 W. Lincoln Ave., Ste. 100 Anaheim, CA 92805, (714) 503-6550
• Commonwealth KCS Health: 8352 Commonwealth Ave., Buena Park, CA 90621 (714) 503-6550
• Irvine KCS Health: 19742 MacArthur Blvd., Suite 250 Irvine, CA 92612 (714) 503-6550

 Planes de pago:

• Planes de pago están disponibles. Por favor contacte a KCS Billing para discutir opciones de pago.

Si tienes alguna pregunta con respecto a tu estado de cuenta o cuenta, por favor contacta a nuestro Departamento de Facturación KCS al (714) 527-6561, o envía un correo electrónico a billing@kcsinc.org. El horario de atención es de lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m.

Entiendo y estoy de acuerdo con los términos de Facturación y Cobros de KCS.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELEMEDICINA

Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente:

• Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica también se aplican a la telemedicina.
• Entiendo que tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.
• Entiendo que Medi-Cal brinda cobertura para servicios de transporte a servicios en persona cuando otros recursos se han agotado razonablemente.
• Entiendo que una variedad de métodos alternativos de atención médica pueden estar disponibles para mí y que puedo elegir uno o más de estos en cualquier momento.
• Entiendo que la telemedicina puede involucrar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros médicos que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
• Entiendo que es mi deber informar a mi médico sobre las interacciones electrónicas con respecto a mi atención que pueda tener con otros proveedores de atención médica.
• Entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telemedicina en mi cuidado, pero que no se pueden garantizar ni asegurar resultados.

BENEFICIOS ESPERADOS

• Mejor acceso a la atención médica al permitir que el paciente permanezca en su hogar (o en un sitio remoto) mientras el médico brinda los servicios
• Evaluación y manejo médico más eficiente
• Los pacientes ahorran tiempo al evitar los viajes y reducen el estrés al permanecer en la comodidad y seguridad de su propio hogar.

POSIBLES RIESGOS

Al igual que con cualquier procedimiento médico, existen riesgos potenciales asociados con el uso de telemedicina. Estos riesgos incluyen, entre otros:

• En casos raros, la información transmitida puede no ser suficiente (por ejemplo, mala resolución de las imágenes) para permitir que el médico tome una decisión médica adecuada.
• Pueden producirse retrasos en la evaluación y el tratamiento médicos debido a deficiencias o fallos del equipo
• En casos muy raros, los protocolos de seguridad podrían fallar, provocando una violación de la privacidad de la información médica personal
• En casos raros, la falta de acceso a registros médicos completos puede resultar en interacciones medicamentosas adversas o reacciones alérgicas u otros errores de juicio.

En casos raros, como una pandemia (es decir, COVID-19) y bajo la guía de las autoridades federales y estatales, KCS Health Center puede usar cualquier medio necesario para telesalud que pueda o no cumplir con HIPAA.

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO DE TELEMEDICINA

He leído y entendido la información proporcionada anteriormente con respecto a la telemedicina y la he discutido con mi médico o con los asistentes que puedan ser designados, y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de telemedicina en mi atención médica. Si este consentimiento está en vigor (no ha sido revocado) KCS Health Center puede brindarme servicios de atención médica a través de telemedicina sin necesidad de que firme otro formulario de consentimiento..

 

Por la presente autorizo a KCS Health Center a utilizar la telemedicina en el curso de mi diagnóstico y tratamiento.

Si se proporciona el consentimiento informado oral, documente lo siguiente: 

Una ves que aiga opremido el bottom de complicion se va abrir una pagina cual es el formulario suplementario que tiene que completar para darle los servicios medicos que necesita.

Por favor recuerde que necesita completar el formulario suplementario antes de su cita al doctor. Para que pueda mantener su cita.

Ahora les voy a hacer algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante este último año.

Esta herramienta nos ayuda a comprender sus necesidades sociales, las cuales pueden afectar su salud y bienestar. Nuestro equipo de atención le ayudará a encontrar recursos para satisfacer sus necesidades inmediatas y a largo plazo.

Si la respuesta es sí,

Nuestras relaciones y experiencias, incluso las de la infancia, pueden afectar nuestra salud y bienestar. Las experiencias difíciles de la infancia son muy comunes. Díganos si ha tenido alguna de las experiencias enumeradas a continuación, ya que pueden estar afectando su salud hoy o pueden afectar su salud en el futuro. Esta información lo ayudará a usted y a su proveedor a comprender mejor cómo trabajar juntos para apoyar su salud y bienestar.

Las experiencias en la infancia son solo una parte de la historia de vida de una persona. Hay muchas maneras de sanar a lo largo de nuestra vida.

Más información:

• Nacimiento, viaje o residencia en un país con una tasa elevada de tuberculosis durante al menos 1 mes.
  • Incluye cualquier país aparte de Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda o un país en Europa occidental o del norte.
• Inmunosupresión, actual o planificada. Infección por VIH, receptor de trasplante de órgano, tratado con antagonista de TNF-alfa (por ejemplo, infliximab, etanercept, entre otros), esteroides (equivalente a prednisona menor de 15 mg/día durante menos de un mes) u otro medicamento inmunosupresor.
• Contacto cercano con alguien con enfermedad de tuberculosis infecciosa durante su vida
• Ninguna de las anteriores; no se indica una prueba de tuberculosis en este momento.

Para informativos únicamente. Se proporciona un enlace a la página web de Pagos Abiertos del Centro Federal para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, los detalles en inglés). La Ley Federal de Transferncia en Pagos a Médicos (Physician Payments Sunshine Act) exige que se haga pública información detallada sobre pagos y otros valores superiores a diez dólares ($10) realizados por fabricantes de medicamentos, dispositivos médicos y productos biológicos a médicos y hospitales de enseñanza. 

Puede buscar en esta pagina de web los datos federal de pagos realizados a médicos y hospitales de enseñanza visitando este sitio web: 

https://openpaymentsdata.cms.gov