更多信息：

• 在结核病发病率较高的国家出生、旅行或居住至少1个月.
  • 包括除美国、加拿大、澳大利亚、新西兰或西欧或北欧以外的任何国家。
• 免疫抑制，当前或计划中。HIV感染，器官移植受体，使用TNF-α拮抗剂（如英夫利昔单抗、依那西普等）、类固醇（泼尼松（prednisone）当量剂量每日≥15毫克，持续≥1个月）或其他免疫抑制药物治疗者。
• 一生中与传染性肺结核患者有密切接触。
• 无上述情况；目前无需进行结核病检测。

本通知描述了有关您的医疗信息可能如何被使用和披露，以及您如何获得这些信息。 请仔细检查。 

您的权利 
当涉及到您的健康信息时，您拥有某些权利。本节解释了您的权利以及我们为您提供帮助的一些责任。 

• 获取一份您的健康和索赔记录。  
  • 您可以要求查看或获取您的健康和索赔记录以及我们拥有的关于您的其他健康信息的副本。询问我们如何做到这一点。  
  • 我们通常会在您提出要求后 30 天内提供一份您的健康和索赔记录的副本或摘要。们可能会收取合理的，基于成本的费用。  
• 要求我们更正健康和索赔记录。 
  • 如果您认为它们不正确或不完整，您可以要求我们更正您的健康和索赔记录。 询问我们如何做到这一点。  
  • 我们可能会拒绝您的请求，但我们会在 60 天内以书面形式告诉您原因。 
• 请求保密通信 
  • 您可以要求我们以特定方式（例如，家庭电话或办公室电话）与您联系或将邮件发送到其他地址。 
  • 我们会考虑所有合理的要求，如果您告诉我们如果我们不这样做，您将处于危险之中，则必须说“是”。 
• 要求我们限制我们使用或分享的内容 
  • 您可以要求我们不要将某些健康信息用于治疗、付款或我们的运营。 
  • 我们不需要同意您的请求，如果这会影响您的护理，我们可能会说“不”。 
• 获取我们与之共享信息的人员列表 
  • 您可以索取一份清单（统计），其中包括在您询问之日之前六年我们共享您的健康信息的次数，我们与谁共享以及原因。 
  • 我们将包括除治疗，付款和医疗保健业务以外的所有披露以及某些其他披露（例如您要求我们进行的任何披露）。 我们将每年免费提供一份会计服务，但如果您在 12 个月内要求提供另一份会计服务，我们将收取合理的，基于成本的费用。 
• 获取本隐私声明的副本 
  • 您可以随时索取本通知的纸质副本，即使您已同意以电子方式接收通知。我们会及时为您提供纸质副本。 
• 选择一个人为你行事 
  • 如果您已向某人授予医疗授权书或某人是您的法定监护人，则该人可以行使您的权利并对您的健康信息做出选择。 
  • 在我们采取任何行动之前，我们将确保此人拥有此权限并可以为您行事。 
• 如果您认为自己的权利受到侵犯，请提出投诉 
  • 如果您认为我们侵犯了您的权利，您可以使用第 1 页上的信息联系我们进行投诉。 
  • 您可以通过致函 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201，致电 1-877-696-6775 或访问 www.hhs.gov 向美国卫生与公共服务部民权办公室提出投诉/ocr/privacy/hipaa/complaints/。 
  • 我们不会因您提出投诉而对您进行报复。 

您的选择 
对于某些健康信息，您可以告诉我们您对我们分享的内容的选择。如果您对我们在下述情况下如何共享您的信息有明确的偏好，请与我们联系。告诉我们您希望我们做什么，我们将按照您的指示进行。 

• 在这些情况下，您有权利和选择告诉我们： 
  • 与您的家人，密友或其他参与支付您的护理费用的人分享信息 
  • 在救灾情况下共享信息 
  • 与您联系以进行筹款活动 
  • 如果您无法告诉我们您的偏好，例如如果您失去知觉，如果我们认为这符合您的最佳利益，我们可能会继续分享您的信息。 我们也可能会在需要时共享您的信息，以减少对健康或安全的严重和迫在眉睫的威胁。 
• 在这些情况下，除非您给予我们书面许可，否则我们绝不会分享您的信息： 
  • 营销目的 
  • 出售您的信息 

我们的使用和披露 
我们通常如何使用或分享您的健康信息？我们通常通过以下方式使用或分享您的健康信息。 

• 帮助管理您接受的医疗保健治疗 
  • 我们可以使用您的健康信息并与为您治疗的专业人士分享。 
  • 示例：医生向我们发送有关您的诊断和治疗计划的信息，以便我们安排其他服务。 
• 运营我们的组织 
  • 我们可以使用和披露您的信息来运营我们的组织，并在必要时与您联系。
  • 我们不得使用遗传信息来决定我们是否为您提供承保以及承保的价格。这不适用于长期护理计划。 
  • 示例：我们使用有关您的健康信息为您开发更好的服务。 
• 为您的健康服务付费 
  • 我们可以在为您的健康服务付费时使用和披露您的健康信息。 
  • 示例：我们与您的牙科计划共享有关您的信息，以协调您牙科工作的付款。 
• 管理您的计划 
  • 我们可能会向您的健康计划发起人披露您的健康信息以进行计划管理。 
  • 示例：贵公司与我们签订合同以提供健康计划，我们向贵公司提供某些统计数据来解释我们收取的保费。
• 帮助解决公共卫生和安全问题
  • 我们可以在某些情况下分享您的健康信息，例如：
    • 预防疾病
    • 帮助召回产品
    • 报告药物不良反应
    • 举报疑似虐待，忽视或家庭暴力
    • 防止或减少对任何人的健康或安全的严重威胁
• 做研究
  • 我们可以将您的信息用于健康研究。
• 遵守法律
  • 如果州或联邦法律要求，我们将共享您的信息，包括与卫生和公共服务部共享，如果它希望看到我们遵守联邦隐私法。
• 响应器官和组织捐赠请求，并与法医或丧葬承办人合作
  • 我们可以与器官采购组织分享您的健康信息。
  • 当个人死亡时，我们可以与验尸官，法医或殡仪馆负责人分享健康信息。
• 解决工人赔偿，执法和其他政府要求
  • 我们可以使用或共享有关您的健康信息：
    • 劳工赔偿索偿
    • 出于执法目的或与执法人员一起
    • 与卫生监督机构合作开展法律授权的活动
    • 用于军事，国家安全和总统保护服务等特殊政府职能
• 应对诉讼和法律诉讼
  • 我们可以根据法院或行政命令或传票共享有关您的健康信息。
• 开展外展，注册，护理协调和病例管理
  • 出于外展，注册，护理协调和案例管理等原因，我们可以与其他政府福利计划（例如 Covered California）共享您的信息。
• 对 DHCS 的决定提出上诉
  • 如果您或您的提供者对 DHCS 关于您的医疗保健的决定提出上诉，我们可以分享您的信息。
• 申请全面的 Medi-Cal
  • 如果您正在申请全面的 Medi-Cal 福利，我们必须向美国公民及移民服务局 (USCIS) 检查您的移民身份。
• 加入管理式医疗计划
  • 如果您要加入新的管理式护理计划，我们可以出于护理协调等原因与该计划共享您的信息，并确保您可以按时获得服务。
• 管理我们的程序
  • 我们可以与帮助我们管理计划的承包商和代理商共享您的信息。
• 遵守特别法律
  • 有专门的法律来保护某些类型的健康信息，例如心理健康服务，物质使用障碍的治疗以及 HIV/AIDS 检测和治疗。当这些法律比本通知更严格时，我们将遵守这些法律. 我们绝不会推销或出售您的个人信息。我们绝不会推销或出售您的个人信息。 

我们还能如何使用或分享您的健康信息？ 我们被允许或被要求以其他方式分享您的信息 —— 通常是以有助于公共利益的方式，例如公共卫生和研究。 在我们出于这些目的共享您的信息之前，我们必须满足法律中的许多条件。 如需更多信息，请参阅：www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

我们的责任 

• 法律要求我们维护您受保护健康信息的隐私和安全。 
• 如果发生可能损害您信息隐私或安全的违规行为，我们会立即通知您。 
• 我们必须遵守本通知中描述的职责和隐私惯例，并向您提供一份副本。 
• 除非您以书面形式告诉我们可以，否则我们不会使用或共享您的信息，除非此处所述。 如果您告诉我们可以，您可以随时改变主意。 如果您改变主意，请以书面形式告知我们。 

有关更多信息，请参阅: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html. 

本通知条款的变更 
我们可以更改本通知的条款，这些更改将适用于我们拥有的关于您的所有信息。 新通知将根据要求在我们的网站上提供，我们会将测本邮寄给您。 

生效日期：2013 年 9 月 23 

• 您有权获得有关 KCS 的服务，福利，从业者，提供者，会员权利和责任以及临床指南的信息。您有权以可理解且适合您的情况的方式和格式接收此信息。 
• 您有权免费获得任何语言的任何材料的口译服务。 
• 无论种族，性别，退伍军人身份，宗教信仰，婚姻状况，国籍，身体残疾，精神残疾，年龄，性取向如何，您都有权以保护您的隐私和尊严的方式受到尊重，或血统。 
• 在法律要求的范围内，您有权要求 KCS 工作人员以及签约的提供者和从业者对您的健康信息进行保密。 
• 您有权与从业者和提供者一起参与您自己的治疗计划和有关您的护理的决策，并在适当和和/或要求时包括家庭成员。治疗计划讨论可能包括所有适当的和医学上必要的治疗选择，而不管福利设计和/或成本影响。 
• 如果您无法做出医疗决定，您有权决定由谁来为您做出医疗决定。 
• 您有权同意或拒绝治疗，并​​有权同意或拒绝将治疗信息传达给您的 PCP 和/或其他行为健康提供者。 
• 您有权在签署同意书的情况下及时获取有关您自己的治疗记录的信息，并有权要求对您的医疗记录进行修改或更正。 
• 您有权对导致护理或服务的任何方面被拒绝的 KCS 授权决定提出上诉。 
• 您有权以口头或书面形式就您所接受的护理提出投诉或疑虑（或让指定人员代表您这样做）。 
• 您有权要求您的提供者和 KCS 工作人员完整而礼貌地回答您的问题或疑虑。 
• 您有权联系 KCS Health Center以获取会员权利和责任声明的副本。您可以向 KCS 提出关于会员权利和责任声明的建议。 
• 您有权参加会员咨询委员会。您可以向理事会提出有关成员权利和责任声明的建议。 
• 您有权行使这些权利，而您的治疗不会受到任何不利影响。 
• 您有权不受约束和隔离作为胁迫，纪律，便利或报复的手段。 
• 您有权每周 7 天，每天 24 小时获得紧急护理。 

• 您有责任选择初级保健提供者和协调您所有医疗保健的地点。 
• 您有责任携带您的 HP/MCO 会员 ID 卡并在您寻求治疗时出示该卡。 
• 您有责任了解您的福利，承保内容和未承保内容。 
• 您有责任了解您可能需要为您收到的服务付款，这些服务未包含在您的承保类型的承保服务列表中。 
• 您有责任尽最大努力向KCS Health Center和治疗提供者提供必要的信息，以确保为您提供有效的行为医疗保健。 
• 您有责任尽最大努力了解您的行为医疗保健需求并参与您的治疗，包括制定，遵循何必要时修改共同商定的治疗和善后计划。 
• 如果您有心理健康或药物滥用紧急情况，您有责任联系您的行为健康提供者（如果有）。 

什么是预先医疗保健指令？ 
预先指示是一份法律文件，允许个人在无法做出医疗保健决定时提前声明其意愿。在加利福尼亚州，预先指示由两部分组成 

1. 指定医疗代理人 
2. 个人保健说明 

预先医疗保健指令可以做什么？ 

• 如果您将来需要心理健康治疗，它允许您现在就做出治疗选择。您可以告诉您的医生，构，提供者，治疗机构，并判断您想要的治疗类型。 
• 如果您不能为自己做出心理健康护理决定，您可以选择一位朋友或家人。 
• 它可以改善您和您的医生之间的沟通。 
• 它可能会减少长期住院的需要。 
• 它成为您病历的一部分。 

谁可以填写预先医疗保健指令？ 
任何 18 岁或以上有“能力”做出医疗保健决定的人。 “能力”是指该人了解拟议医疗保健的性质和后果，包括风险和收益。 

预先医疗保健指令何时生效？  
在加州，预先医疗保健指令是无限期的。你可以随时改变主意，只要你有“能力”做出决定。最好尽早查看您的预先医疗保健指示，以确保表达您的愿望。 

我必须有预先的医疗保健指令吗？ 
不。这只是一种在您有能力的情况下以书面形式表达您的愿望的方式。你的选择很重要。 

我从哪里获得有关预先医疗保健指令的法律建议？ 

• 您的代理人 
• 加州的残疾人权利 www.disabilityrightsca.org 
• 美国洛杉矶心理健康Mental Health America of Los Angeles (213) 413-1130, Ext. 26 
• 保护和倡导 

我可以从哪里获得预先医疗保健指示表？ 

• 您的律师 
• 文具店  
• https://www.nrc-pad.org/states/california/ 
• KCS

谁应该拥有预先医疗保健指令的副本？ 

• 您（您的预先医疗保健指示应保存在安全的地方，但易于取用。） 
• 您的代理人（在您无法做出医疗保健决定时指定的人。） 
• 您的每个医疗保健提供者 
• 您的每个心理健康提供者 

如果您对文件进行更改，请务必跟踪谁拥有您的预先医疗保健指示的副本。 

有关不遵守预先医疗保健指令要求的投诉可通过致电1-800-236-9747 或邮寄至P.O. Box 997413, Sacramento, California 95899-7413. 

 

KCS 是一个非营利机构，旨在为橙县没有其他方式获得医疗保健的家庭提供医疗保健服务。我们的诊所配备了付费和志愿医生和护士。为了更好地为您服务，我们请您配合遵守下列政策。如果您无法遵循这些指导方针，或者认为它们不可接受，其他医疗保健提供者可能能够更好地满足您的需求。我理解并同意执行以下操作： 

1. 如果我的地址，电话号码，收入或保险在任何变化后 30 天内发生变化，我将通知 KCS。  
2. 如果我无法按时赴约，我将提前 24 小时通知 KCS。  
3. 所有患者应在预约时间前 15-20 分钟到达。约会迟到将导致重新安排下一个可用时间。  
4. 如果我在没有通知 KCS 的情况下错过了 3 个约会，我明白我可能不再能够接受服务。 
5. 我授权任何 KCS 医疗保健专业人员在医疗需要时向其他医疗保健专业人员披露任何个人健康信息。  
6. 我授权 KCS 的工作人员披露我的注册和筛选信息，以便在其他机构获得低成本的医疗保健服务。  
7. 我明白，我全权负责KCS提供者订购的以下测试和治疗。我明白，如果我不遵守医生的命令，我的治疗可能会失败。 
8. 我明白，如果我不合作，辱骂，醉酒或行为不当，我可能没有资格获得 KCS 的服务。 

我已收到有关服务的完整说明，并且我理解并同意以上所有内容。我了解，如果我提供了错误信息、误导性信息或未能遵守上述政策，我可能会作为患者被开除出诊所。我在此并自愿同意授权中心的医疗保健提供者向我提供医疗保健服务。医疗保健服务可能包括但不限于常规的身心评估；诊断和监测测试和程序；检查和医疗和/或牙科治疗；常规实验室程序和测试； X 射线和其他成像研究；药物管理；一及中心医疗保健提供者规定的程序和治疗。医疗保健服务还可能包括获得适当服务（包括计划生育）所必需的咨询。我了解所有形式的治疗都存在一定的危害和风险，并且在了解这一点的情况下同意我。我明白，只要我是中心的患者，此同意书就一直有效，直到我撤回同意书或中心改变其服务并要求我填写新的同意书为止。 

我在此表格上的签名表明 

1. 我保证我已阅读并完全理解上述同意，并且上述事实是真实的。
2. 我意识到，尽管将尽一切努力将所有风险和副作用保持在最低限度，但风险，副作用和并发症在性质和严重程度方面可能无法预测。 
3. 我了解中级医疗服务提供者可能会参与我的治疗并且我同意。  
4. 我在此自愿同意在中心接受治疗。 

• 我在此将所有医疗和/或手术福利，包括我有权获得的主要医疗福利，私人保险和任何其他健康计划分配给 KCS 诊所的医生。 
• 在我以书面形式撤销之前，此任务将一直有效。 
• 此作业的复印件被视为与原件一样有效。 
• 我明白，无论是否由上述保险支付，我都对所有费用负有经济责任。如果我的免赔额得到满足并且出现保险账单问题，我将与KCS Billing部门讨论这个问题和/或我的保险公司将对可能产生的所有费用负责。 
• 特此授权上述受让人发布所有必要的信息以确保付款。
• 我同意在诊所指定区域进行视频录制，用于质量保证、培训或记录等目的，并理解这些录制将遵守所有适用的隐私法律和法规。 

请在下面的每一项声明上签名并在下面签名

通过签署此表格，您确认收到隐私实践通知，会员的权利和责任以及高级医疗指示。我们的隐私实践通知，会员的权利和责任以及高级医疗指示提供了有关您在我们诊所的权利和责任以及我们如何使用和披露您的医疗信息的信息。我们鼓励您完整阅读这三种表格。 

如果您对我们会员的权利和责任，隐私实践通知和高级医疗指示有任何疑问，请联系 KCS Health Center, 451 W. Lincoln Avenue, Suite 100, Anaheim, CA 92805. 

我确认收到隐私实践通知，会员的权利和责任以及高级医疗指示。 

根据 HIPAA，我的个人受保护健康信息（PHI）在未得到我（或我指定的监护人）自愿同意的情况下受到保护。根据 HIPAA（特别是 45 CFR Sec.164.501(a)(1)(iv)），KCS Inc. 作为 HIPAA 定义的受保护医疗服务提供者（或其他实体），被允许根据本授权披露我全部或部分的 PHI（45 CFR Sec.164.508）。

此外，下方指定的接收方 被禁止 在未经 HIPAA 或州和联邦法律明确授权的情况下进一步披露我的 PHI。可在任何时间向不同接收方提出多次信息披露请求，并且这些请求将独立于本授权继续有效。撤销本授权 可通过 单独的后续书面撤销完成，但不影响服务提供者在撤销前已根据本授权采取的行动。如果未在下方指定到期日期，本授权将在签署之日起三（3）年后到期。

尽管 HIPAA 提供隐私保护，我理解 KCS 或任何为 KCS 工作的人，根据州和联邦法律法规的授权，必须向相关机构报告任何涉嫌的儿童虐待或忽视、涉嫌的老年虐待或忽视、威胁实施犯罪或伤害，或威胁伤害我自己、他人或 KCS 或其工作人员的行为。

在 KCS，关于物质使用障碍治疗的联邦保密法（42 CFR Part 2）可能适用于您的治疗。通过签署本授权，您允许 KCS 将与您的护理相关的信息与您的健康保险或支付方共享用于账单和协调目的；在法律要求时与公共卫生机构共享；以及与参与您潜在治疗的其他医疗服务提供者或社区合作伙伴共享。

可共享的信息包括：1）与物质使用障碍相关的诊断和治疗，2）药物清单和实验室结果，3）与治疗相关的进展记录，4）与初级医疗就诊相关的医疗信息。

您有权随时通过书面通知 KCS 撤销本授权。撤销不会影响我们在收到您的撤销请求之前已共享的信息。除非您另行声明，否则本授权将在您离开 KCS 后继续生效。签署本授权是自愿的。拒绝签署不会影响您获得治疗或福利的权利。根据信息保密法 42 CFR Part 2，本授权下接收的信息 受保护，除非您提供额外书面同意，否则接收方不得 再次披露。您有权在签署后获得本授权的副本。

本信息 可能从 受联邦保密规则（42 CFR Part 2）保护的记录中披露。联邦法规禁止在未得到记录涉及个人的书面同意或未得到 42 CFR Part 2 授权的情况下进一步披露本信息。一般医疗信息披露授权 不足以 允许披露物质使用治疗信息。

我已阅读并理解本授权。 我自愿同意按照上述内容释放我的健康和物质使用障碍治疗信息。

此信息可披露给：

披露给（接收者）

KCS 将对在就诊时提供的所有患者服务进行收费。KCS 会代表您向您的保险公司提交账单；如果您的保险在就诊时要求自付费用，KCS 将在就诊时向您收取该费用。KCS 提供滑动收费标准计划（根据收入和家庭规模）， 如符合资格，您可申请折扣。若您购买了滑动收费标准计划， 您将负责支付相应的较低自付金额。如果您目前没有保险，KCS 可协助判断您是否符合其他保险资格； 但在确定资格之前，您仍需对费用负责。 当账单由患者承担时，该费用被视为“自付（Self-Pay）”，并需在就诊时支付。 如果您有保险并且符合浮动收费的条件， 您将只需支付较低的金额， 即患者自付部分或符合的浮动收费。如果您没有任何保险，KCS 可以协助您确定您是否符合其他保障的资格， 但在确定前，您仍需对费用负责。 当病人有未付余额时，该付款被视为“自费”，并需在服务时支付

在以下情况（包括但不限于）下，账户将被认定为自付（Self-Pay）：

• 系统中无有效保险信息；
• 保险、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款方的所有保障已用尽；
• 患者未能及时回复有关资格或家庭收入以确定滑动收费标准的请求；
• 患者未向第三方保险公司提供处理理赔所需的信息。

由于 Medi-Cal 资格审核流程存在延迟，KCS 可能会在您就诊后进行 Medi-Cal 资格核查。若确认符合 Medi-Cal 资格，账户将从自付（Self-Pay）更新为 Medi-Cal，并向 Medi-Cal 结算。若在就诊时未结清余额， 自付账户将通过账单对账单进行邮寄并接收短信提醒。 您需在收款时支付余额。 可通过手机设备、线上、电话或到店支付。KCS 接受多种付款方式，包括信用卡/借记卡、银行本票（cashier’s check）和现金。
KCS 不接受任何个人支票。

在线支付：

• KCS 患者支付门户（PayPal—在线信用卡): https://www.kcsinc.org/payment-portal/

电话支付：

• 短信支付：我们将向您发送一条包含安全在线支付链接的短信，您可通过手机完成支付。
• 联系 KCS 健康中心：(714) 527-6561. 您有责任向 KCS 提供最新、准确的保险信息和邮寄地址。

现场支付：
您可在以下任一 KCS 健康中心进行现场支付。可接受的付款方式包括现金、Mastercard、Visa、借记卡和银行本票。KCS 不接受任何个人支票。
请携带有效的带照片身份证件和/或信用卡。营业时间：周一至周五，上午 9 点至下午 5 点。

• Orangethorpe KCS Health：7212 Orangethorpe Ave., Suite 9A, Buena Park, CA 90621，(714) 503-6550
• Lincoln KCS Health：451 W. Lincoln Ave., Ste. 100, Anaheim, CA 92805，(714) 503-6550
• Commonwealth KCS Health：8352 Commonwealth Ave., Buena Park, CA 90621，(714) 503-6550
• MacArthur KCS Health：19742 MacArthur Blvd., Suite 250, Irvine, CA 92612，(714) 503-6550
• Caballero KCS Health：6494 Caballero Blvd., Buena Park, CA 90620，(714) 503-6550
• Booth Circle KCS Health：4968 Booth Circle, Ste. 110, Irvine, CA 92604，(714) 503-6550

付款计划

• 可提供付款计划。请联系 KCS 账务部门（KCS Billing） 讨论付款方案。如您对账单或账户有任何疑问，请致电 (714) 527-6561 联系 KCS 账务部门，或发送邮件至 billing@kcsinc.org. 办公时间：周一至周五，上午 9 点至下午 5 点。
• 本人已阅读并同意 KCS 的账单与费用收取条款。

远程医疗知情同意书 
通过签署此表格，我了解以下内容： 

• 我了解保护隐私和医疗信息机密性的法律也适用于远程医疗。 
• 我明白我有权在我的护理期间随时拒绝或撤回我对使用远程医疗的同意，而不影响我未来的护理或治疗的权利。 
• 我了解，当其他资源合理用尽时，Medi-Cal 会承保交通服务和现场服务。
• 我了解我可能可以使用多种替代的医疗保健方法，并且我可以随时选择其中的一种或多种。 
• 我了解远程医疗可能涉及将我的个人医疗信息以电子方式传达给可能位于其他地区（包括州外）的其他医生。 
• 我明白我有责任告知我的医生我可能与其他医疗保健提供者进行的有关我的护理的电子交互。 
• 我知道我可能会期望在我的护理中使用远程医疗带来预期的好处，但无法保证或保证任何结果。 

预期收益 

• 通过让患者在医生提供服务时留在他/她的家中（或远程地点）来改善获得医疗护理的机会  
• 更高效的医疗评估和管理 
• 患者通过避免旅行来节省时间，并通过呆在舒适和安全的家中来减轻压力 

可能的风险

与任何医疗程序一样，使用远程医疗也存在潜在风险。这些风险包括但可能不限于： 

• 在极少数情况下，传输的信息可能不足以让医生做出适当的医疗决策（例如图像分辨率差） 
• 医疗评估和治疗可能因设备缺陷或故障而延误 
• 在极少数情况下，安全协议可能会失败，从而导致个人医疗信息隐私受到侵犯 
• 在极少数情况下，无法获得完整的病历可能会导致不良的药物相互作用或过敏反应或其他判断错误 

在极少数情况下，例如大流行（即 COVID-19），并且在联邦和州当局的指导下，KCS Health Center 可能会使用任何必要的远程医疗手段，这些手段可能符合也可能不符合 HIPAA。 
 
患者同意使用远程医疗 
我已阅读并理解上面提供的有关远程医疗的信息，并已与我的医生或可能指定的此类助理讨论过，我的所有问题都得到了满意的回答。 我在此同意在我的医疗护理中使用远程医疗。 如果此同意书有效（尚未撤销），KCS Health Center可以通过远程医疗向我提供医疗保健服务，而无需我签署另一份同意书。 
 
我特此授权 KCS Health Center在我的诊断和治疗过程中使用远程医疗。

 如果提供了口头知情同意，请记录以下内容. 

在 KCS 健康中心，我们努力以便捷并尊重您隐私的方式与您沟通。为确保所有涉及受保护健康信息 (PHI) 的电子邮件或短信通信符合 《健康保险携带与责任法案》 (HIPAA) 及相关联邦和州法律，本表格授权 KCS 健康中心使用以下列出的方式与您联系。 用途包括但不限于：预约提醒或随访；转诊与护理协调；药物及治疗相关信息（视情况而定）,实验室结果通知, 账单或行政信息, 健康教育或健康推广。

风险提示

• 短信 (SMS): 短信不是一种安全的通信方式。虽然 KCS 将尽量减少短信内容， 仅发送必要信息， 但仍可能存在以下风险： 若号码过期， 可能发生误投；若被他人获取可能导致未经授权的访问；若回复或自动回复中包含敏感信息，可能导致 PHI 泄露。
• 加密电子邮件: KCS 发送的电子邮件将被加密。 但一旦邮件到达您的个人邮箱，就可能不再安全。 风险包括但不限于： 邮箱被未经授权访问； 邮件被标记为垃圾或未送达；若您的设备不兼容，可能难以访问加密邮件。

患者/客户权利与撤销

• 我理解我没有义务同意通过短信或电子邮件进行沟通。
• 我可随时通过书面通知 KCS 健康中心或在短信中回复“STOP”来撤销此同意。
• 若我不同意，KCS 将继续通过其他传统方式（电话、信件、患者门户）与我沟通。

授权

人工智能（AI）文档说明通知

KCS 可能会在我们的医疗记录系统中使用人工智能（AI）功能，以帮助生成您的就诊记录。该功能会实时处理对话，不会存储音频，仅用于您的医疗护理和文档记录。

相关信息将按照《健康保险可携性与责任法案》（HIPAA）和《医疗信息保密法》（CMIA）进行处理。

您可以随时拒绝使用 AI，且不会影响您的医疗服务。

签署即表示您已知晓并理解上述内容。

 

单击下面的“提交”按钮后，您将被转至根据您在上面请求的医疗服务的补充摄入量。

请注意，需要完成补充摄入量才能继续您的预定访问。

现在我要问你一些关于你在过去一年中使用酒精饮料的问题

该工具帮助我们了解您的社交需求，这会影响您的健康和福祉。我们的护理团队将帮助您找到资源来满足您的当前和长期需求。

如果是,

我们的人际关系和经历，包括儿童期，都会对个人健康和福祉产生影响。许多人都拥有不幸的 童年。请告诉我们您是否有过以下任何经历，因为这些经历可能正在影响您今天的健康或可能 影响您未来的健康。此类信息能帮助您和您的提供者展开更好的协作，全力确保您的健康和 福祉。

童年经历只是人生故事的很小部分。 在未来的人生里，我们可以采用各种方法，真正治愈内心的创伤。

仅供信息参考，我们在此提供一个链接至联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的开放支付网页。联邦医生支付透明度法案（Physician Payments Sunshine Act）要求，药品、医疗设备以及生物制品的制造商给医生和教学医院的价值超过十美元（$10）的支付和其他形式的款项必须向公众公开详细信息。

您可以通过访问以下网站，在这个联邦数据库中搜索给医生和教学医院所做的支付：

https://openpaymentsdata.cms.gov