Parent Information/ Información de los padres

Insurance Information/ Información del Seguro

Physician Information/Información del Medico

Patient Information/Información del paciente

 

Medical History/Historial Medico

Birth History/Historial del nacimiento:

Information Release form/Formulario de Liberación de Información

I attest that I am the patient's legal guardian and authorize Speech Therapy and Education Professionals (S.T.E.P to communicate with my insurance, primary care facility and/or any other agency that is affiliated with my child. This include any/all information regarding your child including but not limited to therapy reports, records, school reports, medical records, email, telephone, or any other form of communication. I understand that this is voluntary and I may refuse to sign without it affecting my child's treatment. I have the right to request a copy of this form after I sign it as well as inspect or copy any information to be used and/or disclosed under this authorization. 1 may revoke this authorization at any time, in writing. However, it will not affect any actions taken before the revocation was received or actions taken based on the previously shared information.

Yo,doy fe de que soy el guardián legal del paciente y autorizo a Speech Therapy and Educational Professionals S.T.E.P a comunicarse con mi seguro, centro de atención primaria y / o cualquier otra agencia afiliada con mi hijo. Esto incluye toda la información relacionada con su hijo incluyendo pero no limitado a informes de terapia, registros, informes escolares, expedientes médicos, correo electrónico, teléfono o cualquier otra forma de comunicacion. Entiendo que estoes voluntario y puedo negarme a firmar sin que esto afecte el tratamiento de mi hifo. Tengo el derecho de solicitar una copia de este formulario después de firmario, así como inspeccionar o copiar cualquier información que se use y/ o divulgue bajo esta autorización. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito. Sin embargo, no afectará ninguna acción tomada antes de que se recibiera la revocacion o las acciones tomadas basadas en la informacion previamente compartida.

PLEASE NOTE: Authorization for the Release of information is valid unless otherwise terminated by patient or legal guardian. Requests for termination of this agreement must be made in writing.
NOTA: La autorización para la divulgación de la información es válida a menos que el paciente o el guardián legal rescinda de otra manera. Las solicitudes para la terminación de este acuerdo deben hacerse por escrito.

Patient Consent for Use and Disclosure of Protected Health Information Consentimiento del Paciente para el Uso y Divulgación de Información Protegida Sobre la Salud

I consent that Speech Therapy and Education Professionals, LLC ("STEP") may use and disclose protected health information (*PHI") about the patient to the carry out treatment, payments and healthcare operations ("TPO" Please refer to STEP's Notice of Privacy Practices for a more complete description of such uses and disclosures. Yo consiento que Speech Therapy and Education Professionals, LLC ("STEP") puedan usar y divulgar informacion de salud protegida ("PHI") sobre el paciente para realizar operaciones de tratamiento, pagos y atención médica ("TPO" Consulte la Notificación de Prácticas de Privacidad de STEP para obtener una descripción mas completa de dichos usos y divulgaciones.

I consent that STEP may call or text my home or other designated location and leave a message on voice mail or in person in references to any items that assist the practice is carrying out TPO, such as but not limited to appointment reminders, insurance items and any call pertaining to the care of the patient, etc.
Yo consiento que STEP puede llamar o enviar un mensaje de texto a mi casa o otro lugar designado y dejar un mensaje en el buzón de voz o en persona en referencias a cualquier elemento que ayude a la práctica a realizar TPO, como por ejemplo, recordatorios de citas, cualquier llamada relacionada con el cuidado del paciente, etc.

 

I consent that STEP may mail to my home or other designated location any items that assist the practice in carrying out TPO such as but not limited to, appointment reminders cards, patient statements, etc. Consiento que STEP puede enviar por correo a mi hogar o otra ubicación designada cualquier artículo que ayude a la práctica en la realización de TPO, tales como, pero no limitado a, tarjetas de recordatorios de citas, declaraciones de pacientes, etc.

Informed Consent/ Consentimiento Informado

I, the parent/legal guardian of the patient, hereby request and consent to Speech Therapy and Education Professionals (STEP), to perform evaluation and/or treatment and care for my child as prescribed by a physician and/or recommended by a licensed medical professional including but not limited to speech language pathologists, occupational therapists, etc.
Yo,el padre / guardian legal del paciente, por este medio solicito y consiento Speech Therapy and Education Professionals (STEP), para realizar la evaluación y / o el tratamiento y cuidado de mi hijo según lo prescrito por un médico y/o profesional medico incluyendo, pero no limitado a, patólogos del habla, terapeutas ocupacionales, etc.

I understand and am informed that, as in the practice of medicine, speech language pathology, feeding therapy, occupational therapy, etc may have some risks. I understand that I have the right to ask about these risks and have any questions answered about my child's condition, prior to treatment.

Entiendo y estoy informado de que, al igual que en la práctica de la medicina, terapia de lenguaje y del habla, terapia de alimentación, terapia ocupacional, etc pueden tener algunos riesgos. Entiendo que tengo el derecho de preguntar sobre estos riesgos y de tener alguna pregunta sobre la condicion de mi hijo, antes del tratamiento.

I consent and authorize Speech Therapy and Education Professionals (STEP), to administer treatment.
Consiento y autorizo a Speech Therapy and Education Professionals (STEP), para administrar el tratamiento.

Patient Consent for Use and Disclosure of Protected Health Information Consentimiento del Paciente para el Uso y Divulgación de Información Protegida Sobre la Salud

I consent that Speech Therapy and Education Professionals, LLC ("STEP") may use and disclose protected health information (*PHI") about the patient to the carry out treatment, payments and healthcare operations ("TPO" Please refer to STEP's Notice of Privacy Practices for a more complete description of such uses and disclosures. Yo consiento que Speech Therapy and Education Professionals, LLC ("STEP") puedan usar y divulgar informacion de salud protegida ("PHI") sobre el paciente para realizar operaciones de tratamiento, pagos y atención médica ("TPO" Consulte la Notificación de Prácticas de Privacidad de STEP para obtener una descripción mas completa de dichos usos y divulgaciones.

I consent that STEP may call or text my home or other designated location and leave a message on voice mail or in person in references to any items that assist the practice is carrying out TPO, such as but not limited to appointment reminders, insurance items and any call pertaining to the care of the patient, etc.
Yo consiento que STEP puede llamar o enviar un mensaje de texto a mi casa o otro lugar designado y dejar un mensaje en el buzón de voz o en persona en referencias a cualquier elemento que ayude a la práctica a realizar TPO, como por ejemplo, recordatorios de citas, cualquier llamada relacionada con el cuidado del paciente, etc.

 

I consent that STEP may mail to my home or other designated location any items that assist the practice in carrying out TPO such as but not limited to, appointment reminders cards, patient statements, etc. Consiento que STEP puede enviar por correo a mi hogar o otra ubicación designada cualquier artículo que ayude a la práctica en la realización de TPO, tales como, pero no limitado a, tarjetas de recordatorios de citas, declaraciones de pacientes, etc.

Speech Therapy and Education Professionals (STEP) reserves the right to remove a patient from the schedule for any reason including but not limited to failure to attend appointments and / or multiple cancellations.

Speech Therapy and Education Professionals (STEP) se reserva el derecho de remover a un paciente del horaria por cualquier motiva incluyendo pero no limitado a falta de asistencia a las cita y/o varias cancelaciones.

 

I have read and reviewed the Notice of Privacy Practices prior to signing this consent. STEP reserves t he right to revise the Notice of Privacy Practices at anytime.
A Notice of Privacy Practices may be obtained by requesting a copy. Yo he leido y revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. STEP se reserva el derecho de cambiar la Notificación de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Usted puede obtener una copia de el Aviso de Prácticasde Privacidad pidiendo una copia a nuestra oficina.

 

I have read and reviewed the Patients Rights and Responsibilities prior to signing this consent. I understand that I may request a copy of the patient's rights and responsibilities at anytime./Yo he leido y revisado los derechos y responsabilidades del paciente antes de firmar este consentimiento. Yo entiendo que puedo obtener una copia de los derechos y responsabilidades del paciente en cualquier momento.

 

By signing below, I agree to all terms and conditions set within this document./Al firmar a continuación, acepto todos los términos y condiciones establecidos en este documento.

 

Non Parent Accompanying Form/ Formulario de acompañante

I give the person(s) listed below permission to bring my child to
Speech Therapy and Education Professionals, LLC (STEP) for evaluation and/or treatment as well as permission to discuss and share medical information about my child. 

Furthermore, I give the person(s) named below authority to make more serious or urgent health care decisions in the event I cannot be reached or in the case of an emergency where there is not sufficient time to obtain my specific consent.

 

Yo le doy a la (s) persona (s) mencionada (s) abajo permiso para traer a mi hijo (a) a Speech Therapy y Education Professionals, LLC (STEP) para evaluación y / o tratamiento así como permiso para discutir y compartir información
médica sobre mi hijo. 

Además, doy a las personas mencionadas a continuación autoridad para
tomar decisiones más serias o urgentes en caso de que no pueda ser contactado o en caso de una emergencia donde no haya tiempo suficiente para obtener mi consentimiento específico.