Medical History (Spanish) - My Choice Dentistry

ANTECEDENTES MÉDICOS
Nombre del paciente Nombre del paciente* Apodo Apodo* Edad Edad*Nombre del médico / y su especialidad Nombre del médico / y su especialidad *Exploración física más reciente Exploración física más reciente*Objetivo Objetivo*
¿Cómo cree que es su salud en general?*

ExcelenteBuenaNormalMala
TIENE o HA TENIDO ALGUNA VEZ:

SÍ NO
1. hospitalización por enfermedad o lesión*

SÍNO
Motivo de la hospitalización
2. una reacción alérgica a*

SÍNO
una reacción alérgica a

aspirina, ibuprofeno, paracetamol, codeínapenicilinaeritromicinatetraciclinasulfonamidaanestesia localflúormetales (níquel, oro, plata)látexotroOther
3. problemas de corazón o stent cardíaco en los últimos seis meses*

SÍNO
4. antecedentes de endocarditis infecciosa*

SÍNO
5. válvula cardíaca artificial, defecto de corazón reparado (persistencia del agujero oval, PFO por sus siglas en inglés)*

SÍNO
6. marcapasos o desfibrilador implantable*

SÍNO
7. implante ortopédico (sustitución de articulación)*

SÍNO
8. fiebre reumática o escarlata*

SÍNO
9. tensión arterial alta o baja*

SÍNO
10. un accidente cerebrovascular (toma diluyentes de la sangre)*

SÍNO
11. anemia u otros trastornos sanguíneos*

SÍNO
12. hemorragia prolongada debida a un pequeño corte (INR > 3,5)*

SÍNO
13. enfisema, falta de aliento, sarcoidosis*

SÍNO
14. tuberculosis, sarampión, varicela*

SÍNO
15. asma*

SÍNO
16. problemas respiratorios o de sueño (es decir, apnea del sueño, ronquidos, sinusitis)*

SÍNO
17. enfermedad renal*

SÍNO
18. enfermedad hepática*

SÍNO
19. ictericia*

SÍNO
20. tiroides, enfermedad paratiroidea o deficiencia de calcio*

SÍNO
21. deficiencia hormonal*

SÍNO
22. colesterol alto o toma estatinas*

SÍNO
23. diabetes*

SÍNO
HbA1c =
24. úlcera de estómago o duodenal*

SÍNO
25. trastornos digestivos (es decir, enfermedad celíaca, reflujo gástrico)*

SÍNO
26. osteoporosis / osteopenia (es decir, toma bifosfonatos)*

SÍNO
27. artritis*

SÍNO
28. enfermedad autoinmunitaria (es decir, artritis reumatoide, lupus, esclerodermia)*

SÍNO
29. glaucoma*

SÍNO
30. lentes de contacto*

SÍNO
31. lesiones en la cabeza o el cuello*

SÍNO
32. epilepsia, convulsiones (crisis)*

SÍNO
33. trastornos neurológicos (TDA/TDAH, enfermedad de priones)*

SÍNO
34. infecciones virales y herpes labial*

SÍNO
35. cualquier bulto o hinchazón en la boca*

SÍNO
36. urticaria, erupción cutánea, fiebre del heno*

SÍNO
37. ITS / ETS / VPH*

SÍNO
38. hepatitis*

SÍNO
tipo
39. VIH / SIDA*

SÍNO
40. tumor, neoplasia anormal*

SÍNO
41. terapia de radiación*

SÍNO
42. quimioterapia, medicamentos inmunosupresores*

SÍNO
43. dificultades emocionales*

SÍNO
44. tratamiento psiquiátrico*

SÍNO
45. medicamentos antidepresivos*

SÍNO
46. uso de alcohol / drogas recreativas*

SÍNO
USTED
47. está siendo tratado actualmente por alguna otra enfermedad*

SÍNO
48. es consciente de un cambio en su salud en las últimas 24 horas ((es decir, fiebre, escalofríos, tos nueva o diarrea)*

SÍNO
49. está tomando medicamentos para controlar el peso *

SÍNO
50. está tomando complementos alimenticios*

SÍNO
51. está a menudo agotado o fatigado*

SÍNO
52. sufre dolores de cabeza frecuentes*

SÍNO
53. es fumador, fumó anteriormente o usa tabaco sin humo

SÍNO
54. está considerado como una persona susceptible / sensible

SÍNO
55. a menudo se siente infeliz o deprimido*

SÍNO
56. es una MUJER que toma pastillas anticonceptivas*

SÍNO
57. es una MUJER que está embarazada*

SÍNO
58. es un HOMBRE con trastornos de la próstata*

SÍNO
Describa cualquier tratamiento médico actual, intervención quirúrgica inminente, retraso genético/del desarrollo u otro tratamiento que posiblemente pueda afectar a su tratamiento dental. (es decir, botox, inyecciones de colágeno)
Indique todos los medicamentos, complementos y vitaminas que haya tomado en los últimos dos años.
Fármaco*
Objetivo*
Fármaco
Objetivo
EN EL FUTURO COMUNÍQUENOS CUALQUIER CAMBIO EN SUS ANTECEDENTES MÉDICOS O DE CUALQUIER MEDICAMENTO QUE ESTÉ TOMANDO.
Firma del paciente Signature*
Fecha*

MonthDayYear
Fecha
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TIENE o HA TENIDO ALGUNA VEZ:

USTED