• ANTECEDENTES MÉDICOS

  • Nombre del paciente * Apodo * Edad   *Nombre del médico / y su especialidad  *Exploración física más reciente   *Objetivo   *     

  • ¿Cómo cree que es su salud en general?*

  • TIENE o HA TENIDO ALGUNA VEZ:

    SÍ NO
  • 1. hospitalización por enfermedad o lesión*
  • 2. una reacción alérgica a*
  • una reacción alérgica a
  • 3. problemas de corazón o stent cardíaco en los últimos seis meses*
  • 4. antecedentes de endocarditis infecciosa*
  • 5. válvula cardíaca artificial, defecto de corazón reparado (persistencia del agujero oval, PFO por sus siglas en inglés)*
  • 6. marcapasos o desfibrilador implantable*
  • 7. implante ortopédico (sustitución de articulación)*
  • 8. fiebre reumática o escarlata*
  • 9. tensión arterial alta o baja*
  • 10. un accidente cerebrovascular (toma diluyentes de la sangre)*
  • 11. anemia u otros trastornos sanguíneos*
  • 12. hemorragia prolongada debida a un pequeño corte (INR > 3,5)*
  • 13. enfisema, falta de aliento, sarcoidosis*
  • 14. tuberculosis, sarampión, varicela*
  • 15. asma*
  • 16. problemas respiratorios o de sueño (es decir, apnea del sueño, ronquidos, sinusitis)*
  • 17. enfermedad renal*
  • 18. enfermedad hepática*
  • 19. ictericia*
  • 20. tiroides, enfermedad paratiroidea o deficiencia de calcio*
  • 21. deficiencia hormonal*
  • 22. colesterol alto o toma estatinas*
  • 23. diabetes*
  • 24. úlcera de estómago o duodenal*
  • 25. trastornos digestivos (es decir, enfermedad celíaca, reflujo gástrico)*
  • 26. osteoporosis / osteopenia (es decir, toma bifosfonatos)*
  • 27. artritis*
  • 28. enfermedad autoinmunitaria (es decir, artritis reumatoide, lupus, esclerodermia)*
  • 29. glaucoma*
  • 30. lentes de contacto*
  • 31. lesiones en la cabeza o el cuello*
  • 32. epilepsia, convulsiones (crisis)*
  • 33. trastornos neurológicos (TDA/TDAH, enfermedad de priones)*
  • 34. infecciones virales y herpes labial*
  • 35. cualquier bulto o hinchazón en la boca*
  • 36. urticaria, erupción cutánea, fiebre del heno*
  • 37. ITS / ETS / VPH*
  • 38. hepatitis*
  • 39. VIH / SIDA*
  • 40. tumor, neoplasia anormal*
  • 41. terapia de radiación*
  • 42. quimioterapia, medicamentos inmunosupresores*
  • 43. dificultades emocionales*
  • 44. tratamiento psiquiátrico*
  • 45. medicamentos antidepresivos*
  • 46. uso de alcohol / drogas recreativas*

  • USTED

  • 47. está siendo tratado actualmente por alguna otra enfermedad*
  • 48. es consciente de un cambio en su salud en las últimas 24 horas ((es decir, fiebre, escalofríos, tos nueva o diarrea)*
  • 49. está tomando medicamentos para controlar el peso *
  • 50. está tomando complementos alimenticios*
  • 51. está a menudo agotado o fatigado*
  • 52. sufre dolores de cabeza frecuentes*
  • 53. es fumador, fumó anteriormente o usa tabaco sin humo
  • 54. está considerado como una persona susceptible / sensible
  • 55. a menudo se siente infeliz o deprimido*
  • 56. es una MUJER que toma pastillas anticonceptivas*
  • 57. es una MUJER que está embarazada*
  • 58. es un HOMBRE con trastornos de la próstata*

  • Describa cualquier tratamiento médico actual, intervención quirúrgica inminente, retraso genético/del desarrollo u otro tratamiento que posiblemente pueda afectar a su tratamiento dental. (es decir, botox, inyecciones de colágeno)

  • Indique todos los medicamentos, complementos y vitaminas que haya tomado en los últimos dos años.

  • EN EL FUTURO COMUNÍQUENOS CUALQUIER CAMBIO EN SUS ANTECEDENTES MÉDICOS O DE CUALQUIER MEDICAMENTO QUE ESTÉ TOMANDO.

  • Firma del paciente   *   

  • Fecha*
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