• ANTECEDENTES MÉDICOS

  • Nombre del paciente * Apodo * Edad   *Nombre del médico / y su especialidad  *Exploración física más reciente   *Objetivo   *     

  • TIENE o HA TENIDO ALGUNA VEZ:

    SÍ NO
  • USTED

  • Describa cualquier tratamiento médico actual, intervención quirúrgica inminente, retraso genético/del desarrollo u otro tratamiento que posiblemente pueda afectar a su tratamiento dental. (es decir, botox, inyecciones de colágeno)

  • Indique todos los medicamentos, complementos y vitaminas que haya tomado en los últimos dos años.

  • EN EL FUTURO COMUNÍQUENOS CUALQUIER CAMBIO EN SUS ANTECEDENTES MÉDICOS O DE CUALQUIER MEDICAMENTO QUE ESTÉ TOMANDO.

  • Firma del paciente   *   

  •  - -
    Pick a Date
  • Should be Empty: