Aplicación para cuidado en Nueva Vida Quiroprácticos

En una escala del 1 al 10, 10 siendo el peor dolor imaginable y cero siendo ningún dolor, categorice su condición circulando el número:

Por Favor identifique cualquier condición pasada o presente que tu creas que está contribuyendo a tu problema:

Por la presente autorizo que los pagos por todos los beneficios cubiertos por medio de un plan médico o procedencia colateral se hagan directamente a Nueva Vida Quiroprácticos. Yo autorizo la utilización de esta aplicación o copias de la misma para el proceso de reclamación y pagos, y reconozco que esta asignación de beneficios de ninguna manera me exime la responsabilidad de pagar. Reconozco que yo seguiré teniendo la responsabilidad de pagar a Nueva Vida Quiroprácticos para cualquier y todos los servicios recibidos en esta oficina.

Por favor identifique como su condición presente está afectando las actividades de su diario vivir:

RESPECTO A: Ajuste quiropráctico y procedimientos terapéuticos

Yo he sido informado que el tratamiento quiropráctico, como todo tipo de cuidado de la salud tiene ciertos riesgos. Aunque los riesgos son mínimos, en raras ocasiones pueden ocurrir complicaciones como lesiones musculares, irritación de condiciones en los discos, y aunque en muy raros casos, fracturas menores, y posible derrame, lo cual ocurre entre uno en un millón o uno en dos millones, han sido asociados con el ajuste quiropráctico. 

Los objetivos de tratamiento al igual que los riesgos asociados con el ajuste quiropráctico y todos los procedimientos provistos en Nueva Vida Quiroprácticos se me han explicado satisfactoriamente y le he comunicado mi entendimiento al doctor. Luego de una cuidadosa consideración, consiento al tratamiento por cualquier método o técnica que el doctor considere necesario para tratar mi condición durante el trascurso entero de mi tratamiento clínico.