Informationen zu Ihrer Person:
Informacje o sobie
Name und Vorname/ Imię i Nazwisko
*
Vorname / Imię
Nachname / Nazwisko
Adresse / Adres
*
Straße und Hausnummer / Ulica i numer domu
Miasto
Stadt / Miasto
Postleitzahl / Kod pocztowy
Telefonnummer Mobil /Numer telefonu komórkowego
*
E-mail
example@example.com
Geburtsdatum / Data urodzenia
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Familienstand / Stan cywilny
ledig / kawaler, panna
verheiratet / żonaty, mężatka
geschieden / rozwiedzony (-a)
verwitwet / wdowiec (-a)
Größe / Wzrost
Gewicht / Waga
Sind Sie Raucher ? (auch e-zigaretten)/ Pali pan/pani papierosy ( lud e-papierosy)?
Ja / Tak
Nein / Nie
Falls verheiratet order im Partnerschaft, Name des Ehegatten oder Partners / Jeżeli jesteś w związku małżeńskim lub w konkubinacie, podaj imię i nazwisko partnera
Vorname / Imię
Nachname / Nazwisko
Geburtsdatum des Partner / data urodzenia partnera
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Sind Ihre Partner Raucher oder Nichtraucher? (Auch E-Zigaretten) / Czy partner pali papierosy (dotyczy również e-papierosów)
Raucher / Palacz
Nicht Raucher / nie palacz
Wie sind Sie aktuell krankenversichert? / W jaki sposób jesteś obecnie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym?
Gesetzlich Krankenversichert / Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne
Privatversichert / Ubezpieczenie Prywatne
Im Auslandversichert / Ubezpieczenie za granicą
Ich bin nicht versichert / Nie jestem ubezpieczony
Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse sind Sie aktuell versichert? / W której kasie chorych jesteś obecnie ubezpieczony(a)?
Krankenkasse / Ubezpieczalnia
Ich / Ja
Ehepartner /
Współmałżonek
Beruf des Partners / Zawód partnera
Haben Się Kinder? / Mają państwo dzieci?
Vor- und Nachnahme / Imie i Nazwisko
Geburtsdatum / Data urodzenia
Aktuelle Beschäftigung / czym się zajmuje ?
Krankenversicherung / Ubezpieczenie zdrowotne
1.
2.
3.
4.
5.
Haben Sie Haustiere? Wenn Ja, welche Haustiere haben Sie? / Czy masz zwierzęta domowe? Jeśli tak, jakie zwierzęta domowe posiadasz?
Wybierz
Pies
Kot
Papugi & Ptaki
Krolika
Inne
Welches Hobby haben Sie? / Jakie ma Pan/Pani hobby?
Hobby
1.
2.
3.
Wie viele Fahrzeuge haben Sie in ihren Haushalt / Ile ma Pan/pani samochodów w gospodarstwie domowym ?
Berufliches
Informacje zawodowe
Wählen Sie Ihren beruflichen Status / Proszę wybrać swój status zawodowy
Arbeitnehmer / Zatrudniony (-a)
Praktikant / Praktykant (-ka)
Azubi / Uczeń szkoły zawodowej
Selbständig / Samozatrudniony (-a)
Beamter / Pracownik służby publicznej
Student / Student (-ka)
Arbeitslos / Bezrobotny (-a)
Beruf / Zawód
Wie hoch ist Ihr monatliches Netto-Einkommen? / Jaki jest Twój miesięczny dochód netto?
bis / do 1500€
1500€ - 2000€
2000€ - 2500€
2500€ - 3000€
3500€ - 4000€
mehr als / więcej jak 4000€
Wie lautet Ihr höchster Abschluss? / Jaki jest Twój najwyższy stopień naukowy?
Kein Abschluss / bez wykształcenia
Gymnasium / Gimnazjum
Abitur / Matura
Bachelor of Science (B.Sc) / Licencjat nauk ścisłych
Master of Arts (M.A) / Magister
Doktor / Doktorat
Betriebswirt / Ekonomista Gospodarczy
Sonstige / Inne
Wohnsituation
Sytuacja mieszkaniowa
Wie ist Ihre aktuelle Wohnsituation? / Jaka jest Twoja obecna sytuacja mieszkaniowa?
Mietfreies Wohnen / Mieszkam bez czynszu
Wohnen zur Miete / Mieszkam na wynajętym mieszkaniu
Eigenheim mit laufendem Kredit / Mieszkanie (Dom) z trwającym kredytem
Abbezahltes Eigenheim / Spłacone mieszkanie / dom
Sonstiges
Wie viel Qm²-Wohnfläche bewohnen Sie? / Ile metrów kwadratowych powierzchni ma państwa mieszkanie / dom ?
In welche Etage Wohnen Sie ? / Na którym piętrze Pan/Pani mieszka ?
Besitzen Sie ein hochwertiges Fahrrad? / Czy posiadasz wartościowy rower?
ja / tak
nein / nie
Finanzen & Versicherungen
Finanse i ubezpieczenia
Bitte kreuzen Sie an, welche Versicherungen Sie bereits haben: / Proszę zaznaczyć, jakie ubezpieczenia już posiadasz:
Privathaftpflich / OC dla osób prywatnych
Unfallversicherung / Ubezpieczenie wypadkowe
Kfz Versicherung / Ubezpieczenie Auta
Rentenversicherung / ubezpieczenie emerytalne
Lebensversicherung / Ubezpieczenie na życie
Berufsunfähigkeitversicherung / Ubezpieczenie od niezdolności do pracy
Hausratversicherung / Ubezpieczenie mieszkania
Rechtsschutzversicherung / Ubezpieczenie ochrony prawnej
Wohngebäudeversicherung / Ubezpieczenie budynku
Gewerbliche Versicherungen / Ubezpieczenia Firm
Keine / Zęby
Andere / Inne
Welche Themen interessieren Sie aktuell am meisten? / Jakie tematy interesuje Pana/Pani obecnie najbardziej?
Altersvorsorge aufbauen / Zabezpieczenie emerytale
Arbeitsabsicherung / Zabezpieczenie siły pracy
Familie Absicherung / Zabezpieczenie rodzinne
Pflegeversicherung / Zabezpieczenie opieki
Unfallabsicherung / Zabezpieczenie wypadkowe
Firmenversicherung / Zabezpieczenie Firmy
Sonstige Themen / Inne tematy
Haben wir was vergessen? Schreiben Sie uns was Sie interessiert / Czy o czymś zapomnieliśmy? Napisz nam, co Pana/Pani interesuje.
Absenden
Should be Empty: