Questionnaire QS-SPORT

1
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON
2
Nom et Prénom du Gymnaste* Ce champ est obligatoire.
First Name
Last Name
3
Date de naissance
Date
Year
Month
Day
4
Durant les12 derniers mois,* Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
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2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Row 3, Column 0
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5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez vous repris sans l'accord d'un médecin ?
Row 4, Column 0
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6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
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1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
OUI
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NON
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OUI
Row 1, Column 0
NON
Row 1, Column 1
OUI
Row 2, Column 0
NON
Row 2, Column 1
OUI
Row 3, Column 0
NON
Row 3, Column 1
OUI
Row 4, Column 0
NON
Row 4, Column 1
OUI
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NON
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5
A ce jour* Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
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8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
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9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
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7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
OUI
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NON
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OUI
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NON
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OUI
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NON
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Modalités prévues par la fédération* Ce champ est obligatoire.Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
OUI
NON
Je confirme avoir répondu NON à l'ensemble des questions de ce questionnire
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Je confirme avoir répondu NON à l'ensemble des questions de ce questionnire
OUI
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NON
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