La información provista aquí es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo la divulgación de cualquier registro médico anterior por fax, correo o teléfono. por el médico o el hospital. Asimismo, autorizo a la doctora o a sus asistentes a iniciar el diagnóstico y tratamiento de mi condición con radiografía, examen o fotografías de infecciones según sea necesario.