• Mental Health Services Request Form (Individual or Group Counseling) / 心理健康服务申请表（个人或团体咨询) / Formulario de solicitud de servicios de salud mental (consejería individual o grupal) / نموذج طلب خدمات الصحة النفسية (استشارة فردية أو جماعية).

  • RaisingHealth is pleased to provide you with no-cost individual or group mental health counseling. Services are offered in English, Spanish and Chinese (Mandarin/Cantonese). Please complete this short form if you are interested in scheduling an initial consultation with a licensed mental health counselor. Depending on availability there may be a wait for services. Note that all questions with an asterisk (*) require a response.

    RaisingHealth se complace en brindarle asesoramiento de salud mental individual o grupal sin costo. Los servicios se ofrecen en inglés, español y chino (mandarín/cantonés). Complete este breve formulario si está interesado en programar una consulta inicial con un consejero de salud mental autorizado. Dependiendo de la disponibilidad puede haber espera para los servicios. Tenga en cuenta que todas las preguntas con un asterisco (*) requieren una respuesta.

    RaisingHealth很高兴为您提供免费的一对一或团体心理健康辅导。我们提供英语，西班牙语，和中文（普通话、粤语和台山语）的免费心理健康咨询。如果您有兴趣安排与我们的執照心理健康顾问进行初步咨询，请填写此简短表格。根据心理健康顾问的时间安排，有可能需要您暂时在等待名单上等待。请注意，所有带星号 (*) 的问题都需要回答。

     

    يسرنا أن تقدم لك استشارات الصحة النفسية الفردية أو الجماعية مجانا. تُقدَّم الخدمات باللغات الإنجليزية والإسبانية والصينية (المندرينية/الكانتونية). يُرجى استكمال هذا النموذج القصير إذا كنت مهتما بجدولة استشارة أولية مع مستشار صحة عقلية مرخص. اعتمادًا على التوافر، قد يكون هناك انتظار للحصول على الخدمات. يرجى ملاحظة أن جميع الأسئلة التي تحمل علامة النجمة (*) تتطلب إجابة

    1. Priority is given to individuals who currently do not have health insurance. 

    2. We only accept self-referrals. (If you are completing this form on behalf of someone else, please ensure the individual has consented to these services and is aware of this form being completed.)

    3. Our counseling services are not intended for crisis intervention. If you are experiencing an emotional crisis, contact NY Project Hope 24/7 at 844-863-9314 for immediate support or 911 if you need hospitalization.

    Tenga en cuenta:

    1. Se da prioridad a las personas que actualmente no tienen seguro médico.

    2. Solo aceptamos autorreferencias. (Si está completando este formulario en nombre de otra persona, asegúrese de que la persona haya dado su consentimiento a estos servicios y esté al tanto de que se está completando este formulario).

    3. Nuestros servicios de consejería no están destinados a la intervención en crisis. Si está experimentando una crisis emocional, comuníquese con NY Project Hope las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 844-863-9314 para obtener apoyo inmediato o al 911 si lo necesita.

    请注意：

    1. 优先考虑目前没有健康保险的个人。

    2. 我们只接受自我推荐。 （如果您代表其他人填写此表格，请确保该个人已同意这些服务并知道此表格被填写完成。）

    3. 我们的咨询服务并非用于危机干预。如果您遇到情绪危机，请致电 844-863-9314 联系 NY Project Hope 7天/24小时以获得即时支持； 如果您需要住院，请致电 911。

     

    :يرجى الملاحظة

    تعطى الأولوية للأفراد الذين ليس لديهم تأمين صحي حالياً

    نحن نقبل الإحالات الذاتية فقط. (إذا كنت تقوم بملء هذا النموذج نيابةً عن شخص آخر، فيرجى التأكد من موافقة هذا الشخص على هذه الخدمات وعلى علم بإكمال هذا النموذج.)

    خدماتنا الاستشارية ليست مخصصة للتدخل في الأزمات العاجلة. إذا كنت تعاني من أزمة عاطفية، فاتصل بـ  24/7 على الرقم
    844-863-9314

    للحصول على الدعم الفوري أو 911 إذا كنت بحاجة إلى دخول المستشفى

  • What type of service are you seeking? ? / 您在寻求哪一种服务？/ ¿Qué tipo de servicio estás buscando? / ما نوع الخدمة التي تبحث عنها؟*
  • Date of Birth 出生日期 Fecha de nacimiento تاريخ الميلاد*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Date
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.
  • Do you have health coverage? 你有健康保险吗？Tiene cobertura de salud? هل لديك تأمين*
  • If yes, what type(s) of health coverage do you have? Please note our counseling services are offered at no cost, and we will not charge you or insurance. 如果有，那么是什么保险？请注意我们的服务是免费的，我们不会收取您或保险费用. En caso afirmativo, ¿qué tipo(s) de cobertura de salud tiene?Tenga en cuenta que nuestros servicios de asesoramiento se ofrecen sin costo alguno y no le cobraremos ni a usted ni al seguro. إذا كانت الإجابة بنعم، ما هو نوع (أنواع) التأمين الصحي لديك؟ يرجى ملاحظة أن خدماتنا الاستشارية تقدم مجانا، ولن نفرض عليك أي رسوم أو تأمين.
  • Please select the best time frames to be contacted (select all that apply).请选择联系你的最佳时间段 Seleccione los mejores plazos para ser contactado (seleccione todos los que correspondan) برجاء تحديد أفضل وقت للاتصال بك (اختر كل ما ينطبق)*
  • I consent to being contacted by phone. 我同意通过电话联系。Doy mi consentimiento para ser contactada/o por teléfono. أوافق على أن يتم الاتصال بي عبر الهاتف.*

  • Demographic Questions 人口问题 Cuestiones demográficas الأسئلة الديموغرافية

    The following questions do not affect your ability to receive mental health services from Raising Health.

    以下问题不会影响您从安服心获得心理健康服务的能力。

    Las siguientes preguntas no afectan su capacidad para recibir servicios de salud mental de CrecienteSalud.

    الأسئلة التالية لا تؤثر على قدرتك على تلقي خدمات الصحة النفسية

  • Sex at Birth 出生性别 Sexo al nacer الجنس عند الولادة*
  • What language(s) do you speak? Listed below are the only languages we offer therapy services for at this time. 你讲什么语言？下面列出的是我们目前提供心里服务的唯一语言。¿Qué idioma(s) hablas? A continuación se enumeran los únicos idiomas para los que ofrecemos servicios de terapia en este momento. ما اللغة/ اللغات التي تتحدثها؟*
  • What race(s)/ethnicities do you identify with? (check all that apply) 你确认是什么种族？¿Con qué raza(s)/etnia te identificas? (marque todo lo que corresponda)? ماهي الأعراق التي تنتمي اليها؟ (تحقق من كل ما ينطبق)
  • If you added together the annual income, before taxes, of all the members of your household last year, the total would be: 如果你把所有家庭成员的去年收入相加，总收入是:Si sumas los ingresos anuales, antes de impuestos, de todos los miembros de tu hogar el año pasado, el total sería; إذا قمت بجمع الدخل السنوي، قبل الضرائب، لجميع أفراد أسرتك في العام الماضي، فسيكون المجموع
  • Should be Empty: