Vaccine Consent Form
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First Name
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Date of birth:
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Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Vaccine/s due today:
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Hepatitis B
DTaP (Diphteria, Tetanus and Pertussis)
HiB (Haemophilus influenza)
IPV (Poliovirus)
Pneumonia (Prevnar)
Rotavirus
MMR (Measles, Mumps and Rubella)
Varicella (Chicken Pox)
TdaP
Influenza
Meningitis (Menquadfi)
Meningitis B
Hepatitis A
HPV (Human Papilomavirus)
Other
I hereby affirm that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I consent that Gurnee Pediatrics may administer the above vaccine/s. I have been informed of the risks and benefits of the vaccine via the CDC-issued Vaccine Information Statement (VIS). I also give consent to have this vaccine information shared as necessary with appropriate parties, including my healthcare provider and the immunization registry. Por la presente, afirmo que la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Doy mi consentimiento para que Gurnee Pediatrics pueda administrar la/s vacuna/s anterior/es. He sido informado de los riesgos y beneficios de la vacuna a través de la Declaración de Información sobre Vacunas (VIS) emitida por los CDC. ambién doy mi consentimiento para que esta información sobre la vacuna se comparta según sea necesario con las partes apropiadas, incluido mi proveedor de atención médica y el registro de inmunización. Signature of person giving consent
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Date of birth of person giving consent:
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Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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