Diëtiste Pelt - aanmeldingsformulier
Hallo! Heel leuk dat je coach wil volgen bij ons. Om gericht aan de slag te kunnen gaan, wensen we graag wat meer informatie over jou. Na het invullen van dit aanmeldingsformulier word je binnen een week gecontacteerd om een afspraak in te plannen. Het invullen duurt ±4 minuten.
Beperkte plaatsen
Voor 2026 hebben we enkel nog op dinsdagen en vrijdagen plaats om op te starten. Past dit niet binnen jouw agenda, maar wil je graag starten met begeleiding in 2027? Vul alvast dit formulier in, dan nemen we in december contact met je op.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Gsm nummer
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Ik ken de praktijk via
*
Online zoekmachine
Social media (Facebook/Instagram)
Mond-aan-mond
Doorverwijzing arts/paramedici
Artikel HLN, Flair, De Morgen of VRT NWS app
Andere ...
Waarvoor wens je begeleiding? (Je mag meerdere opties aanduiden)
*
Sportvoeding (zowel recreatief als fanatiek)
Eetstoornissen/verstoord eetgedrag
Vermagering (< 10 kg) - vooral bijsturing voeding
'GOLD - nooit meer diëten': word de fitste versie van jezelf zonder restricties, zie website voor meer info.
Vermagering (> 10 kg)
Emo-eten
Emo-eten in combinatie met eetbuien
Diabetes
Enkel lichaamsanalyse
Andere (suikermeting, allergie, fodmap ...)
Zijn er zaken waar we rekening mee dienen te houden (vitamine tekort, hoge cholesterol, verhoogde suikerwaarden,...)?
Ben je doorverwezen door je huisarts of specialist? (Er is geen doorverwijzing nodig om begeleid te worden.)
*
Ja
Nee
Ben je al eens bij een diëtiste geweest?
*
Ja
Ja, al meerdere keren
Nee
Wat zijn je grootste struikelblokken op vlak van voeding, beweging en/of mindset? Wat heb je zelf al geprobeerd te veranderen?
*
We werken met begeleidingstrajecten, omdat deze het beste resultaat geven. Ben je bereid om een samenwerking van 3, 6 of 9 maanden aan te gaan? (zie www.dietistepelt.be voor alle info)
*
Ja (we bespreken tijdens de intake welk traject het meest geschikt is voor jou)
Nee
Geboortedatum
*
Andere
Heb je interesse in ons allesomvattende traject 'Gold - nooit meer diëten'? Met dit meest gekozen traject ontwikkel je een fitte, gezonde levensstijl die bij JOU past, maak je komaf met dieetregeltjes en krijg je een boost in je zelfvertrouwen. Hierbij word je 9 maanden gecoacht m.b.v. persoonlijke coaching en online modules.
*
Ja (we bespreken tijdens de intake of dit traject het meest geschikt voor je is)
Nee
Heb je bepaalde verwachtingen van de begeleiding? Of zijn er zaken die het traject voor jou tot een succes kunnen brengen?
*
Wil je de consultaties online of in Pelt laten doorgaan?
*
Online
Praktijk in Pelt
Geen voorkeur, de snelst beschikbare optie
De avonduren zijn beperkt en zeer gewild. Is het voor jou mogelijk om je overdag vrij te maken?
*
Ja, ik kan me vrijmaken op dinsdag en/of vrijdag (opstart 2026).
Nee, ik kan niet op de bovenstaande momenten en wil graag een afspraak om in 2027 op te starten (in december nemen we contact met je op).
Nee, ik kan enkel 's avonds en wil graag een afspraak om in 2027 op te starten (in december nemen we contact met je op). Ter info: Ruth doet geen avondconsultaties.
Wil je inspiratie om gezond & energiek te leven in je mailbox? (Je kan op elk moment uitschrijven.)
*
Ja
Nee
Controleer of u menselijk bent
*
VERZENDEN
Should be Empty: