Voluntariamente consiento y autorizo a Hope Health a:

Nota: si el paciente solicita una copia de sus propios registros médicos, marque "Divulgar información de atención médica a" y escriba la información personal del paciente a continuación

Entiendo que esta autorización permanecerá vigente:

Entiendo que Hope Health no puede garantizar que el destinatario no vuelva a divulgar mi información de salud a un tercero. Es posible que no se requiera que el tercero cumpla con esta Autorización o las leyes federales y estatales aplicables que rigen el uso y la divulgación de mi información de salud.

Entiendo que firmar este formulario es voluntario y que si no lo hago, no afectará el comienzo, la continuación o la calidad de mi tratamiento en Hope Health. Si cambio de opinión, entiendo que puedo revocar esta autorización proporcionando un aviso de revocación por escrito al Funcionario de Cumplimiento de Hope Health en la dirección que se indica a continuación. La revocación entrará en vigencia inmediatamente después de que Hope Health reciba mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción tomada por Hope Health en virtud de esta Autorización antes de recibir mi notificación por escrito de revocación.

Puedo comunicarme con Hope Health para obtener respuestas a mis preguntas sobre la privacidad de mi información de salud por teléfono al (972) 923-2440, correo electrónico a info@hopehealthtx.org o en persona a la dirección que figura al final de este documento.

Enfermedades de transmisión sexual (ETS) según lo define la ley, incluye Herpes, Herpes Simple, Virus del Papiloma Humano, Verruga, Verruga genital, Condiloma, Clamidia, Uretritis No Específica, Sífilis, VDRL, Chancroide, Linfogranuloma Venéreo, VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) , SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y Gonorrea

Yo autorizo la divulgación de mis resultados de ETS, VIH/SIDA, ya sea negativo o positivo, a la(s) persona(s) listados arriba. Entiendo que se notificará a la(s) persona(s) mencionada(s) arriba que debo dar información específica por escrito permiso antes de divulgar los resultados de estas pruebas a cualquier persona.

Yo autorizo la divulgación de cualquier registro relacionado con el tratamiento de drogas, alcohol o salud mental al persona(s) mencionada(s) arriba.

Si los registros médicos se entregan directamente al paciente, se aplica un cargo de $15.00 por las primeras 20 páginas y $0.25 por cada página adicional.