Demographic Certification [SPANISH]

Certificación demográfica
La información en este formulario es necesaria para recibir fondos federales para ayudar a Bridges Healthcare a poder ofrecer este programa o actividad. La información que proporcione es completamente confidencial y solo se combinará en informes de nivel resumido.
Fecha:*

MonthDayYear
Date
Nombre del cliente:*

NombreApellido
¿Estudiante?

Sí, de tiempo parcialSí, de tiempo completoNo
Edad:
Dirección:*

Dirección postal

Dirección postal línea 2

CiudadEstado

Código postal
¿Es usted ciudadano estadounidense?

SíNo
Si no, por favor indique el estatus migratorio:
Características del hogar
¿Su hogar alquila o es propietario?*

alquilapropietario
¿Qué género utiliza el jefe de hogar para identificarse?*

hombremujerhombre transgéneromujer transgénerogénero no binario
Número total de personas en el hogar:*
Número de personas menores de 18 años en el hogar:*
Número de hombres en el hogar:
Número de mujeres en el hogar:
Número de personas transgénero o de género no binario en el hogar:
Número de personas de 62 años de edad o más en el hogar:
Número de personas discapacitadas en el hogar:

Para cada miembro de su hogar, indique su estado de estudiante y edad:

Origen étnico del hogar e ingresos anuales
El origen étnico de nuestro hogar es:

Blanco, no latinoHispano/LatinoAfroamericanoAsiáticoIndio americano/nativo de AlaskaIndio americano/nativo de Alaska y afroamericanoIndio americano/nativo de Alaska y blancoNativo hawaiano/otro isleño del PacíficoOtros o multiétnicos
Certificación de ingresos anuales del hogar

Combine el ingreso bruto ajustado anual (AGI) antes de las deducciones para cada miembro del hogar mayor de 18 años. No incluya los ingresos de los estudiantes a tiempo completo.

NOTA: Los límites de ingresos por tamaño de hogar a continuación se basan en 80%, 50%, 30% de ingreso medio del área al 4/26/2022
Nuestro ingreso anual total del hogar es:*

$0 a $34,100$34,101 a $39,600$39,601 a $56,800$56,801 a $62,600$62,601 a $89,400$89,401 a $118,050
Certificación

En nombre de mi / nuestro hogar, yo / nosotros certificamos que la información proporcionada en este formulario es completa y correcta a mi leal saber y entender.
Firma del cliente o jefe de hogar:*

Clear
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