Girl Alternative Payment Form

Alternative Payment Form for Membership/Forma de registro de Girl Scouts

Girl Scouts of Greater Atlanta welcomes girls and adults in select volunteer roles in any financial situation. In order to remove financial barriers that may interfere with participation, we make funds available to cover membership to ensure that all get the opportunity to experience our quality Girl Scout programming. Girl Scouts of Greater Atlanta da la bienvenida a niñas y adultos en roles voluntarios selectos en cualquier situación financiera. Con el fin de eliminar las barreras financieras que pueden interferir con la participación, ponemos a disposición fondos para cubrir la membresía para garantizar que todos tengan la oportunidad de experimentar nuestra programación de Girl Scouts de calidad.
Please use this form when a Check, Cookie Dough, or Financial Aid is required to complete a Girl Scout membership request for either a Girl or an Adult. Girl Scouts of Greater Atlanta partners with several insurance providers to provide membership, as such Amerigroup and CareSource subscribers are required to upload an image of their insurance card, while Peach State subscribers are required to upload a copy of their membership voucher.

Utilice este formulario cuando se requiera un cheque, masa para galletas o ayuda financiera para completar una solicitud de membresía de Girl Scout para una niña o un adulto. Girl Scouts of Greater Atlanta se asocia con varios proveedores de seguros para brindar membresía, por lo que los suscriptores de Amerigroup y CareSource deben cargar una imagen de su tarjeta de seguro, mientras que los suscriptores de Peach State deben cargar una copia de su cupón de membresía.
Membership Status/Estado de membresia*

New member/Nuevo miembroReturning member/Miembro que regresa
Membership Choices/Opciones de membresia:*

Membership Year 2025-$25 Annual membership valid 10/1/2024 - 9/30/2025Membership Year 2026-$55 Annual membership valid 10/1/2025 - 9/30/2026
Alternative Payment Options*
Troop Number (if known)/Número de tropa (si lo sabe)
Girl Membership Payment Method/Metodo de pago de membresia de nina*
Girl's Name/Nombre de nina*

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Girl's Date of Birth/Fecha de nacimiento de la nina*

MonthDayYear
Date/Fecha
Girl's Race/Raza de la nina*

American Indian or Alaskan Native/Indio americano o nativo de AlaskaAsian/Pacific Islander/Asiatico/Isleno del PacificoBlack or African American/Negro o afroamericanoWhite/Blanco (caucasico)Other Races/Otras razasMultiple Races/Multiples razasI Choose Not to Share/Elijo no compartir
Girl's Ethnicity/Etnicidad de la nina*

Hispanic/HispanoNon-Hispanic/No-HispanoI choose not to share/Elija no compartir
Full Name of School Attending/Nombre completo de la escuela a la que asiste*
Current Grade/Grado actual*
Caregiver's Name/Nombre del encargado (padre, madre, tutor)*

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Caregiver's Email/Correo electronico del encargado*
example@example.com
Caregiver's Address/Direccion del encargado*

Street Address/Direccion

Street Address Line 2/ Direccion de calle Linea 2

City/CiudadState / Provincia del estado

Postal / Zip Code / Codigo Postal
Caregiver's Phone Number/Numero de telefono del encargado*
Please enter a valid phone number.
Caregiver's Date of Birth/Fecha de nacimiento del encargado*

MonthDayYear
Date/Fecha
Caregiver's Race/Raza del encargado*

American Indian or Alaskan Native/Indio americano o nativo de AlaskaAsian/Pacific Islander/Asiatico/Isleno del PacificoBlack or African American/Negro o afroamericanoWhite/BlancoOther Races/Otras razasI choose not to share/Elijo no compartir
Caregiver's Ethnicity/Etnia del cuidador*

Hispanic/HispanoNon-Hispanic/No-HispanoI choose not to share/Elijo no compartir
Volunteer Position/Puesto de Voluntario
Communication/Comunicacion
Opt Out of Text Messaging/Optar por no recibir mensajes de texto

I wish to opt out of receiving text messages from Girl Scouts of Greater Atlanta at this time. Deseo optar por no recibir mensajes de texto de Girl Scouts of Greater Atlanta en este momento.
Opt Out of Email Messaging/Optar por no recibir correo electronico

I wish to opt out of receiving email messages from Girl Scouts of Greater Atlanta at this time. Deseo optar por no recibir mensajes de correo electronico de Girl Scouts of Greater Atlanta en este momento.
When participating in Girl Scout activities I may be photographed for print, videotaped, or electronically. Images may be used in promotional materials, news releases, and other published formats for either Girl Scouts of Greater Atlanta or Girl Scouts of the USA. The images will be sole property of Girl Scouts of Greater Atlanta or Girl Scouts of the USA. Cuando participo en actividades de Girl Scouts, puedo ser fotografiado para imprimir, grabar en video o electrónicamente. Las imágenes se pueden usar en materiales promocionales, comunicados de prensa y otros formatos publicados para Girl Scouts of GreaterAtlanta o Girl Scouts of the USA. Las imagenes serán propiedad exclusiva de Girl Scouts of Greater Atlanta o GirlScouts of the USA.

I wish to opt out at this time/Deseo darme de baja en este momento
Membership Registration and Acceptance/Registro y aceptacion de miembros
I accept and will abide by the Girl Scout Promise and Law/Acepto y respetare la Ley y la Promesa de Girl Scouts*

Yes, I will/Si, lo hare

Amerigroup subscribers are required to upload an image of your insurance card. This benefit is available to girls in grades Kindergarten - 12th grade. Los suscriptores de Amerigroup deben cargaruna imagen de su tarjeta de seguro. Este beneficio está disponible para niñas en los grados de jardín de infantes (kínder) a 12mo grado. *

Cancelof
CareSource subscribers are required to upload an image of your insurance card. This benefit is available to girls in grades Kindergarten - 12th grade and their caregiver. Los suscriptores de Amerigroup deben cargar una imagen de su tarjeta de seguro. Este beneficio está disponible para niñas en los grados de jardín de infantes (kínder) a 12mo grado. *

Cancelof
Peach State subscribers are required to upload an image of your insurance card. This benefit is available to girls in grades Kindergarten - 12th grade and their caregiver. Los suscriptores de Amerigroup deben cargar una imagen de su tarjeta de seguro. Este beneficio está disponible para niñas en los grados de jardín de infantes (kínder) a 12mo grado. *

Cancelof
Cookie Dough Certificate #
Should be Empty:

Alternative Payment Form for Membership/Forma de registro de Girl Scouts

Communication/Comunicacion

Membership Registration and Acceptance/Registro y aceptacion de miembros