FA ALT REG FORM

Adult Financial Assistance Registration/Registro de asistencia financiera para adultos

Use this form to request Adult financial assistance for the annual membership fee. Girl Scout Memberships are Valid 10/1 through 9/30. Please select the membership year below. Use este formulario para solicitar asistencia financiera para adultos para la cuota anual de membresía. Las membresías de Girl Scouts son válidas del 1 de octubre al 30 de septiembre. Seleccione el año de membresía a continuación 2025-2026.
Membership Status/Estado de membresia*

New Member/Nuevo miembroReturning Member/Miembro que regresa
Membership Year/Ano de membresia*

2025 Membership- $25.00 (valid 10/1/2024 through 09/30/2025)2026 Membership-$45.00 (valid 10/1/2025 through 9/30/2026)
Troop Number (if applicable)/Numero de tropa (si corresponde)
Alternate Payment Options/ Opciones de pago alternativos*
For Care Source members, please provide the Member Number/Para los miembros de Care Source, proporcione el numero de miembro.
Please attach a clear photo/scan of your membership card/Adjunte una foto clara o escanee su tarjeta de membresia

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Are you currently volunteering or do you intend to volunteer with the Girl Scouts? If so, please provide your Troop Number and your Volunteer Role. ¿Está actualmente como voluntario o tiene la intención de hacerlo con las Girl Scouts? Si es así, proporcione su número de tropa y su función de voluntario.
Volunteering Troop Number/Numero de tropa voluntaria
Volunteering Role/Rol de voluntariado*
If you are seeking general financial assistance to be paid by Girl Scouts of Greater Atlanta, please provide the following: Si está buscando asistencia financiera general a cargo de Girl Scouts of Greater Atlanta, proporcione lo siguiente:
I am able to pay a portion of the annual membership fee, to be mailed to Council, in the amount of: Puedo pagar una parte de la cuota anual de membresía, que se enviará por correo al Consejo (Council), por la cantidad de:
I am unable to pay any portion of the annual membership fee due to: No puedo pagar ninguna parte de la cuota anual de membresía debido a:
Name/Nombre*

First Name/Primer NombreLast Name/Apellido
Date of birth/Fecha de nacimiento de la adulta*

Month/MesDay/DiaYear/Ano
Race (Check all that apply)*

Am. Indian or Alaskan Native/Indio americano o nativo de AlaskaAsian/AsiaticoBlack or African American/Negro o afroamericanoHawaiian or Pacific Islander/hawaiano o isleno del PacificoWhite/Blanco (caucasico)Other Races/Otras razasMultiple Races/Multiple razasI Choose Not to Share/Elijo no contestar
Ethnicity/Ethnico*

Hispanic/HispanoNon-Hispanic/No-HispanoI Choose Not to Share/Elijo no contestar
Address/Direccion*

Street Address/Direccion

Street Address Line 2/Dirrecion de calle Linea 2

City/CiudadState / Provincia del estado

Postal / Zip Code / Codigo PostalCountry / Pais
County/Condado*
Primary Phone Number/Numero de telefano primario*

Area Code/Codigo de AreaPhone Number/Numero de telefono
E-mail/Correo electronico*
I wish to opt out of text messaging at this time Deseo optar por no recibir mensajes de texto de Girl Scouts of Greater Atlanta en este momento.
I wish to opt out of receiving email messages from Girl Scouts of Greater Atlanta at this time Deseo optar por no recibir mensajes de correo electrónico de Girl Scouts of Greater Atlanta en este momento.
Membership Registration Acceptance for Household/Aceptacion de registro de membresia para el hogar
I will accept and abide by the Girl Scout Promise and Law/Aceptare y cumplire la Promesa y la Ley de Girl Scouts.*

Yes, I will/Si, lo hare.
When participating in Girl Scout activities, I am be photographed for print, videotaped, or electronically displayed. My images may be used for promotional materials, new releases or other published formats by Girl Scouts of Greater Atlanta or Girl Scouts of the USA. The images will be the sole property of Girl Scouts of Greater Atlanta or Girl Scouts of the USA. Cuando participo en actividades de Girl Scouts, se me fotografía para imprimir, grabar en video o exhibir electrónicamente. Mis imágenes pueden usarse para materiales promocionales,nuevos lanzamientos u otros formatos publicados por Girl Scouts of Greater Atlanta o Girl Scouts of the USA. Lasimágenes serán propiedad exclusiva de Girl Scouts of Greater Atlanta o Girl Scouts of the USA.

I wish to opt out of being photographed at this time/Deseo optar por no ser fotografiado en este momento.
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